MARIN COUNTY SUPERIOR COURT P.O. Box 4988 San Rafael, CA 94913-4988 (415) 444-7090 DATE: CASE NO. Name of person completing this form: Have you been to mediation in Marin before? If yes, name of child custody recommending counselor  THIS COURT ACTION IS BEING BROUGHT BY: FATHER FATHER Mother Ethnicity: Name Name Street Street City/Zip City/Zip Phone  MOTHER Father Ethnicity: Phone (bus) (cell) (bus) Interpreter needed:  Language: FATHER’S ATTORNEY MOTHER Pro Per (cell) Interpreter needed:  Language:  MOTHER’S ATTORNEY Name Street City/Zip City/Zip Phone Phone Email  Name Street Pro Per Email Does your child(ren) have an Attorney: Name Street City/Zip Phone CHILD(REN) AT ISSUE: Name: D.O.B.: Living With: Name: D.O.B.: Living With: Name: D.O.B.: Living With: FAMILY ISSUES:    Child Neglect Child Physical Abuse CPS Investigation FL016    Child Sexual Abuse Substance or Alcohol Violence Between Parents    Move Away Mental Health of Parents Restraining Order/Status FAMILY COURT SERVICES INTAKE SHEET (Optional Form)  Other Rev. 3/11 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com TRIBUNAL SUPERIOR CONDADO DE MARIN P.O. Box 4988 San Rafael, CA 94913-4988 (415) 444-7090 FECHA: NO. DE CASO Nombre de la persona que llena este formulario: Ha estado en mediación en Marin anteriormente? Si ha estado, quien fué su mediador? ESTA DEMANDA FUÉ INICIADA POR: PADRE  MADRE  PADRE MADRE Origen étnico del padre: Origen étnico de la madre: Nombre Nombre Número y calle Número y calle Ciudad/Código Postal Ciudad/Código Postal Teléfono Teléfono (Trabajo) Necesita Intérprete : Si (celular)  ABOGADO DEL PADRE No (Trabajo)  (celular) Necesita Intérprete: En propia persona  Si ABOGADO DE LA MADRE Nombre Teléfono Dirección Electronica En propia persona  Ciudad/Código Postal Teléfono  Número y calle Ciudad/Código postal No Nombre Número y calle  Dirección Electronica Tienen sus Niños abogado?: Nombre Número y calle Ciudad/Código Postal Teléfono NIÑOS EN ESTE CASO: Nombre: Nació: Con quien vive: Nombre: Nació: Con quien vive: Nombre: Nació: Con quien vive: PROBLEMAS FAMILIARES:    Descuido Infantil Abuso físico de niños CPS Investigación FL016SP    Abuso Sexual de Niños Drogas o Alcohol Violencia entre los padres    Otro Salud Mental de los padres Orden de Restricción/estado FAMILY COURT SERVICES INTAKE SHEET - SPANISH (Optional Form)  Se movió lejos Rev. 3/11 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com