Consumer Complaint Form

CONSUMER COMPLAINT FORM  Office Use Only: Complaint #: The  Ohio  Attorney  General’s  Consumer  Protection  Section  provides a complaint  resolution  process  to  resolve  disputes  between  consumers  and  businesses.  If  you  have  a  complaint  regarding  a  consumer  transaction  (a  purchase  or  advertisement of a product or service used for the home or personal use), you may file a complaint with our office.  YOU  MAY  FILE  A  COMPLAINT  ONE  OF  THREE  WAYS:  By phone:  By mail:  Complete this form in dark ink and mail to:   Call 1‐800‐282‐0515  Consumer Protection Section  Our help center  30 E. Broad St., 14th floor  associates will assist you  in filing your complaint.  Columbus, OH 43215‐3400  Online:  Visit www.OhioAttorneyGeneral.gov   On our Web site, you can file a  complaint, sign up for our e‐newsletter  and learn about your consumer rights.  PRE ‐ COMPLAINT  QUESTIONS   • Have you contacted the company about your complaint?       Yes          No           • Have you hired an attorney to represent you in this matter?          Yes          No                  If yes, provide:   Attorney’s name:                                                        Attorney’s phone number: (           )  • Are you involved in a lawsuit regarding this issue?                 Yes          No         • Have you contacted any other agencies regarding this issue?     Yes    No          If yes, please list the agencies:    PLEASE NOTE: Any information you submit with your complaint is considered public and may be released as   part of a public records request.  Remove Social Security numbers, credit card numbers, debit card numbers   and other bank account numbers from any documents you submit with your complaint.   INFORMATION  ABOUT  YOU  (THE  CONSUMER)  First name:           Address:          City:               State:    Daytime phone: (           )      E‐mail address:                   MI:           Last name:                   Suffix:  ________ ___ _ ___           County:              Country:                  Zip Code:                Alternate phone: (           )                                            Fax: (           )  SUBJECT  OF  THE  COMPLAINT — BUSINESS  INFORMATION  Name of business you’re complaining about:    Address:    City:               State:    Zip Code:                    County:              Country:  ________ ___ ___ _ ________ ___ _   Telephone: (           )                      Toll‐free: (           )                                       Fax: (           )    E‐mail address:                                   Web address:    me of business owner/salesperson:  Na American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com ABOUT  THE  TRANSACTION   Product/service involved:    Date of purchase:         /          /                (mm/dd/yyyy)    Did you sign a contract?          Yes               No    Are you making payments?    Yes               No    Total cost of product/service: $    Method of payment:        Amount paid so far: $     Disputed amount: $    Is the product/service under warranty?     Yes              No             If yes, warranty company name :     Describe the transaction and your complaint.  How did the first contact with the company occur?                 E‐mail  Mail  Fax  Radio  Home visit  Store visit  Infomercial  Telephone call  Internet auction  Television  Internet banner/Web site  Word of mouth  Magazine/Newspaper  Other:         Briefly describe what you would consider a reasonable resolution to your complaint:        MOTOR  VEHICLE  COMPLAINTS  ONLY:  Complete this section only if your complaint regards a motor vehicle:     Make:                     Model:          Purchase / Lease (circle one)        Vehicle Identification Number (VIN—not your license plate number):    Year of vehicle:                                                     New / Used (circle one)                  Under warranty / “AS IS”  (circle one)                              Mileage at purchase or lease:                                 Current mileage:    ACKNOWLEDGMENT  OF  TERMS  AND  CONDITIONS        By checking this box I acknowledge that the information given above is true to the best of my knowledge and belief. I  understand that any information I submit to the Ohio Attorney General’s Office is considered public information and  may  be  released  in  a  public  records  request.  I  understand  a  copy  of  this  form  and  all  documents  relating  to  my  complaint will be forwarded to the company that is the subject of my complaint. I understand that the Ohio Attorney  General cannot serve as my private attorney.                 Date submitted:         /          /                (mm/dd/yyyy)  American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com       CONSUMER COMPLAINT FORM, PART 2  Office Use Only: Complaint #: When  you  file  a  consumer  complaint  with  the  Ohio  Attorney  General’s  Office,  you  also  must  submit  copies  of  documents related to your complaint, such as contracts and receipts.  Submitting these documents helps ensure that  you  will  get  the  best  possible  results  from  our  complaint  resolution  process.  Failure  to  provide  required  documentation may prevent or delay our ability to help you.    Please send this form and copies of any documents related to your complaint to the Attorney General’s Office:  Consumer Protection Section, 30 E. Broad St., 14th floor, Columbus, OH 43215‐3400  DO NOT SEND ORIGINALS. Any documents sent to our office will be scanned electronically and then destroyed.    PLEASE NOTE: Any information you submit with your complaint is considered public and may be released as   part of a public records request.  Remove Social Security numbers, credit card numbers, debit card numbers   and other bank account numbers from any documents you submit with your complaint.   DOCUMENTS  TO  SUBMIT  WITH  YOUR  COMPLAINT  Check below to indicate which documents/items you are submitting with your complaint (check all that apply):  Contract / Purchase Agreement  Warranty / Service Agreement  HUD 1 Settlement Statement (Residential Mortgage  Transactions Only)      Invoice / Billing Statement  Payment Record / Receipt  Advertisement  Debt Collection Account Number* (Debt Collection  Complaints Only):    Other:     Estimate / Proposal  Loan Application    *DO NOT SUBMIT YOUR BANK ACCOUNT  NUMBER OR SOCIAL SECURITY NUMBER.  ADDITIONAL  INFORMATION  ABOUT  YOU    To help our office better serve Ohio consumers, please check any/all categories that apply to you (optional):    Active service member or immediate family of active service member  Federal Poverty Guidelines (2009)  Disaster victim  Income below 250% of federal poverty guideline (see chart)  Non‐English speaking  Person with disability  Over the age of 60  Number of people  250% of federal  in your family:        poverty guideline:  1…………      $27,075  2…………      $36,425  3…………      $45,775  4…………      $55,125  5…………      $64,475  6…………      $73,825  7…………      $83,175  8…………      $92,525  American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com