Número de caso: JV-220(A) S Adjunto: Declaración del médico No entregue a la corte El médico que recetó el medicamento tiene que llenar y firmar este formulario. Lea el formulario JV-217-INFO, Guía a los formularios de medicamentos psicotrópicos, para obtener más información sobre los formularios requeridos y el proceso de solicitud. 1 Información sobre el menor (nombre): Fecha de nacimiento: Sexo: Origen étnico: Estatura actual: Peso actual: 2 Tipo de solicitud: a. Una solicitud inicial para administrarle un medicamento psicotrópico a este menor b. c. Una solicitud para comenzar a tomar un medicamento nuevo o aumentar la dosis máxima de un medicamento aprobado previamente Una solicitud para continuar con el medicamento psicotrópico que el menor está tomando actualmente Esta solicitud se realiza debido a una situación de emergencia, tal como se define en la regla 5.640(g) de las Reglas de las Cortes de California. Las circunstancias de emergencia que requieren la administración temporal de medicamentos psicotrópicos, mientras esté pendiente la decisión de la corte, son: 3 4 Médico que receta el medicamento: a. Nombre: b. Dirección: c. Números de teléfono: d. Especialidad del médico que receta el medicamento: Psiquiatría de niños/adolescentes Otro (especifique): e. ¿Cuánto tiempo ha estado tratando al menor? Psiquiatría general años Número de licencia: Familia/Medicina interna meses días Pediatría f. ¿En qué función ha estado tratando al menor (por ejemplo, como su psiquiatra, pediatra)? 5 Esta solicitud se basa en una evaluación clínica cara a cara del menor por parte del: a. b. médico que receta el medicamento el (fecha): otro (proporcione el nombre, cargo profesional y fecha de evaluación): 6 La información sobre el menor fue proporcionada al médico que receta el medicamento por (marque todos los que correspondan): menor cuidador maestro padre/madre enfermera de salud pública registros (especifique): otro (especifique): trabajador social tribu funcionario de condena condicional Judicial Council of California, www.courts.ca.gov Revised July 1, 2016, Mandatory Form Welfare and Institutions Code, §§ 369.5; 739.5 California Rules of Court, rule 5.640 Adjunto: Declaración del médico JV-220(A) S, Página 1 de 6 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Número de caso: Nombre del menor: Solo para información No entregue a la corte No sé. 7 Proporcione a la corte su evaluación de la salud mental general del menor. 8 Describa los síntomas del menor, incluyendo su duración, y el plan de tratamiento del menor. No sé. 9 Describa la respuesta del menor a cualquier medicamento psicotrópico actual. No sé. 10 a. ¿Se han probado alternativas de tratamiento no farmacológicas a los medicamentos propuestos en los últimos seis meses? Sí No No sé. b. Si sí, describa el tratamiento y la respuesta del menor. Si no, explique por qué no. Rev. July 1, 2016 Adjunto: Declaración del médico JV-220(A) S, Página 2 de 6 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Número de caso: Nombre del menor: Solo para información No entregue a la corte 11 a. ¿Se han probado otras alternativas de tratamiento no farmacológicas a los medicamentos propuestos en los últimos seis meses? Sí No No sé. b. Si sí, describa el tratamiento y la respuesta del menor. Si no, explique por qué no. c. Indique a continuación los medicamentos psicotrópicos que usted sabe que el menor tomó en el pasado y la razón o razones por la(s) que los dejó de tomar, si la(s) sabe. Nombre del medicamento (genérico o marca) Razón por dejar de tomarlo 12 Describa los síntomas que no se aliviaron o no mejoraron con otros tratamientos actuales o pasados. No sé. 13 ¿Qué síntomas espera que mejoren con el medicamento recetado? Rev. July 1, 2016 Adjunto: Declaración del médico JV-220(A) S, Página 3 de 6 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Número de caso: Nombre del menor: Solo para información No entregue a la corte 14 Diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Quinta edición (DSM-5); la inclusión de códigos alfanuméricos es optativa. 15 Historia clínica relevante (describa, especificando las afecciones médicas significativas, todos los medicamentos no psicotrópicos actuales, la fecha del último examen y todos los resultados anormales de análisis de laboratorio): No sé. 16 a. b. Se realizaron todos los análisis de laboratorio esenciales. No se realizaron todos los análisis de laboratorio esenciales (explique qué análisis no se hicieron y por qué). 17 a. Se informó al menor de manera apropiada para su edad acerca de los medicamentos recomendados, los beneficios anticipados, los efectos secundarios posibles y que se presentará una solicitud a la corte para pedir permiso para comenzar o continuar tomando el medicamento, y que el menor se puede oponer a la solicitud. La respuesta del menor fue favorable desfavorable Describa brevemente la respuesta del menor: b. No se ha informado al menor sobre esta solicitud, los medicamentos recomendados, los beneficios anticipados ni sus posibles reacciones adversas porque: (1) (2) Rev. July 1, 2016 el menor no tiene la habilidad de dar una respuesta (explique): otro (explique): JV-220(A) S, Página 4 de 6 Adjunto: Declaración del médico American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Número de caso: Nombre del menor: Solo para información No entregue a la corte 18 a. Se informó al cuidador actual del menor acerca de esta solicitud, los medicamentos recomendados, los beneficios anticipados y las reacciones adversas posibles, que incluyen: b. La respuesta del cuidador fue: favorable otro (explique): 19 Servicios terapéuticos, además de los medicamentos, en los que el menor está inscrito o que se recomienda que participe en los próximos seis meses (marque todos los que correspondan; para terapia, indique la frecuencia): a. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. Terapia de grupo: Terapia ambiental (explique): Servicios conductuales terapéuticos (TBS) Terapia para niños en el espectro autista Terapia de arte Terapia conductual cognitiva (CBT) Servicios integrales Servicios de curación y tradiciones culturales de indígenas norteamericanos/nativos de Alaska Terapia del habla Servicios conductuales a domicilio (IHBS) Otra modalidad (explique): b. Terapia individual: 20 Se adjunta información obligatoria: Se incluye en el material adjunto los efectos secundarios significativos, advertencias/ contraindicaciones, interacciones con otros medicamentos (incluyendo aquellos medicamentos psicotrópico