THE SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA COUNTY OF EL DORADO OFFICE OF CHILD CUSTODY RECOMMENDING COUNSELING (CCRC) QUESTIONNAIRE - CONFIDENTIAL THIS FORM MUST BE FILLED OUT IN ENGLISH. IT WILL BE RETURNED TO YOU IF IN ANY OTHER LANGUAGE. SUS RESPUESTAS DEBEN SER EN INGL�S, LE SI ESTA EN OTRO IDIOMA SE LE DEVOLVERA EL FORMULARIO. PLEASE SUBMIT THIS FORM A MINIMUM OF 5 DAYS PRIOR TO YOUR CCRC APPOINTMENT. FAVOR DE ENTREGAR ESTE FORMULARIO AL MENOS CINCO DIAS ANTES DE SU CITA CON LA CONSEJER�A. DO NOT ATTACH ANY DOCUMENTS TO THIS FORM; YOU MUST FILE ALL DOCUMENTS IN YOUR COURT FILE. NO ADJUNTE DOCUMENTOS A ESTE FORMULARIO. DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADOS AL TRIBUNAL. Petitioner: NOMBRE DEL SOLICITANTE Case Number NO. DEL CASO Respondent: NOMBRE DEL RESPONDIENTE CCRC Appointment Date FECHA DE SU CITA CON LA CONSEJER�A Court Date FECHA DE SU AUDIENCIA EN EL TRIBUNAL Last CCRC Appointment Date (if returning) �LTIMA FECHA DE CONSEJER�A, SI HAY NAME SU NOMBRE Home Phone TEL�FONO Address DIRECCI�N PLEASE INITIAL HERE IF YOU WANT YOUR ADDRESS AND PHONE NUMBER TO REMAIN CONFIDENTIAL SI DESEA QUE SU DIRECCI�N Y TEL�FONO PERMANEZCAN CONFIDENCIALES, MARQUE AQU� SUS INICIALES. Employer EMPLEADOR Work Phone TEL�FONO DE SU EMPLEO Work Schedule HORARIO DE TRABAJO Work Address DIRECCI�N DE SU EMPLEO CDL# NO. DE LICENCIA DE CONDUCIR SSN NO. DE SEGURO SOCIAL Date of Birth FECHA DE NACIMIENTO Birth Place LUGAR DE NACIMIENTO Attorney ABOGADO Phone TEL�FONO DE SU ABOGADO Attorney Address DIRECCI�N DE ABOGADO S�/NO/FECHA Watched Orientation? Yes/No/Date: HA COMPLETADO (translation needed) LA ORIENTACI�N? OTHER PARENT NAME NOMBRE DEL OTRO PADRE Home Phone TEL�FONO Address DIRECCI�N IMPORTANT: Should you move or change your telephone number prior to your child custody recommending counseling appointment, you must notify this office immediately of your new address and telephone number. IMPORTANTE: Si usted se muda o cambia su n�mero de tel�fono antes de su cita con la consejer�a debe informarnos inmediatamente del cambio. 1 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 1 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com CHILDREN'S INFORMATION INFORMACI�N DE LOS NI�OS LIST ALL CHILDREN IN YOUR HOME, INCLUDING STEP-CHILDREN: ANOTE CADA NI�O QUE VIVE EN SU HOGAR INCLUYENDO HIJASTROS Child's Name and Relationship to You NOMBRE DEL NI�O Y SU RELACI�N A UD. Age EDAD DOB FECHA DE NACIMIENTO Gender GENERO School ESCUELA Grade GRADO Lives With CUANDO VIVE CON UD. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Please answer all of the following questions as completely as possible. This will enable your Child Custody Recommending Counselor to assist you and the other parent in working out a custody plan that is in the best interest of your children. Please type or write legibly. Favor de responder completamente a todas las siguientes preguntas. Tal facilitara la elaboraci�n entre los padres y la consejera de un plan de custodia y visitaci�n que resulta ser lo mejor para sus hijos. Favor de escribir de manera legible. 1. Since the separation, how much time have your children spent with each parent? Be specific, state frequency and length of time. A partir de su separaci�n, �cu�nto tiempo han pasado sus ni�os con cada padre? Espec�ficamente indique la frecuencia y la duraci�n. 2. Have there been allegations of abuse or neglect regarding any of the children? Yes/No If yes, please explain: �Han habido acusaciones de abuso o negligencia en relaci�n a alguno de los ni�os? S�/No En caso afirmativo, favor de explicar 3. Is there current or past involvement with Child Protective Services? Yes/No �Est�n o han estado envueltos con los Servicios de Protecci�n Infantil? S�/No If yes, County En caso afirmativo, �Que condado? Name and number of Social Worker: Nombre y tel�fono de su trabajador social 2 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 2 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com CHILDREN'S INFORMATION continued INFORMACI�N DE LOS NI�OS 4. What have you told your children about your separation, divorce or this custody dispute? �Qu� les ha dicho a sus hijos sobre su separaci�n, divorcio o esta disputa de custodia? 5. How have you dealt with your children's feelings regarding the breakup of the family and/or this custody dispute? �C�mo ha respondido Ud. a los sentimientos de sus hijos con respeto al desmoronamiento de su familia y/o esta disputa de custodia? 6. Describe each of your children's temperament, personality and special problems now and during infancy. Describa el genio, la personalidad y problemas especiales de cada uno de sus hijos, tanto como infantes y actualmente. 7. Describe each of your children's major interests, activities and school performance at the present time. Describe los intereses principales, las actividades y el rendimiento escolar actual de cada uno de sus hijos. 3 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 3 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com CHILDREN'S INFORMATION continued INFORMACI�N DE LOS NI�OS 8. Are any of your children in counseling or received counseling in the past? If yes, please provide: �Alguno de sus hijos est� o ha participado en servicios de terapia? En caso afirmativo, anote lo siguiente: Name of Counselor: Nombre del Consejera Address: Direcci�n Phone: Tel�fono Name of Child and Dates: Nombre del ni�o y �cu�ndo particip�? Name of Child and Dates: Nombre del ni�o y �cu�ndo particip�? Name of Child and Dates: Nombre del ni�o y �cu�ndo particip�? 9. Are any of your children on medication? If yes, please list child's name, medication and reason. �Alguno de sus hijos usa medicamentos? En caso afirmativo, indique el nombre del ni�o, la medicina y la raz�n. 10. Do any of your children have special needs? If yes, please explain. �Alguno de sus hijos tiene necesidades especiales? En caso afirmativo, favor de explicar. 4 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 4 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com YOUR INFORMATION SU INFORMACI�N 1. Date of Marriage or Cohabitation FECHA DE MATRIMONIO O CONVIVENCIA Date of Separation FECHA DE LA SEPARACI�N If dissolution filed, when? �FECHA DE SOLICITAR DIVORCIO? By Whom? �QUI�N LO SOLICITO? What is the distance between the parents' residences? �CU�NTA DISTANCIA HAY ENTRE LAS RESIDENCIAS DE LOS PADRES? 2. In a current relationship? Yes/No �UD. EST� EN UNA RELACI�N? S�/NO Are you married? Yes/No �EST� CASADO? S�/NO Living together? Yes/No �VIVEN JUNTOS? S�/NO Significant Other's Name NOMBRE DE SU P