THE SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA COUNTY OF EL DORADO OFFICE OF CHILD CUSTODY RECOMMENDING COUNSELING (CCRC) QUESTIONNAIRE - CONFIDENTIAL THIS FORM MUST BE FILLED OUT IN ENGLISH. IT WILL BE RETURNED TO YOU IF IN ANY OTHER LANGUAGE. SUS RESPUESTAS DEBEN SER EN INGLÉS, LE SI ESTA EN OTRO IDIOMA SE LE DEVOLVERA EL FORMULARIO. PLEASE SUBMIT THIS FORM A MINIMUM OF 5 DAYS PRIOR TO YOUR CCRC APPOINTMENT. FAVOR DE ENTREGAR ESTE FORMULARIO AL MENOS CINCO DIAS ANTES DE SU CITA CON LA CONSEJERÍA. DO NOT ATTACH ANY DOCUMENTS TO THIS FORM; YOU MUST FILE ALL DOCUMENTS IN YOUR COURT FILE. NO ADJUNTE DOCUMENTOS A ESTE FORMULARIO. DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADOS AL TRIBUNAL. Petitioner: NOMBRE DEL SOLICITANTE Case Number NO. DEL CASO Respondent: NOMBRE DEL RESPONDIENTE CCRC Appointment Date FECHA DE SU CITA CON LA CONSEJERÍA Court Date FECHA DE SU AUDIENCIA EN EL TRIBUNAL Last CCRC Appointment Date (if returning) ÚLTIMA FECHA DE CONSEJERÍA, SI HAY NAME SU NOMBRE Home Phone TELÉFONO Address DIRECCIÓN PLEASE INITIAL HERE IF YOU WANT YOUR ADDRESS AND PHONE NUMBER TO REMAIN CONFIDENTIAL SI DESEA QUE SU DIRECCIÓN Y TELÉFONO PERMANEZCAN CONFIDENCIALES, MARQUE AQUÍ SUS INICIALES. Employer EMPLEADOR Work Phone TELÉFONO DE SU EMPLEO Work Schedule HORARIO DE TRABAJO Work Address DIRECCIÓN DE SU EMPLEO CDL# NO. DE LICENCIA DE CONDUCIR SSN NO. DE SEGURO SOCIAL Date of Birth FECHA DE NACIMIENTO Birth Place LUGAR DE NACIMIENTO Attorney ABOGADO Phone TELÉFONO DE SU ABOGADO Attorney Address DIRECCIÓN DE ABOGADO SÍ/NO/FECHA Watched Orientation? Yes/No/Date: HA COMPLETADO (translation needed) LA ORIENTACIÓN? OTHER PARENT NAME NOMBRE DEL OTRO PADRE Home Phone TELÉFONO Address DIRECCIÓN IMPORTANT: Should you move or change your telephone number prior to your child custody recommending counseling appointment, you must notify this office immediately of your new address and telephone number. IMPORTANTE: Si usted se muda o cambia su número de teléfono antes de su cita con la consejería debe informarnos inmediatamente del cambio. 1 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 1 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com CHILDREN'S INFORMATION INFORMACIÓN DE LOS NIÑOS LIST ALL CHILDREN IN YOUR HOME, INCLUDING STEP-CHILDREN: ANOTE CADA NIÑO QUE VIVE EN SU HOGAR INCLUYENDO HIJASTROS Child's Name and Relationship to You NOMBRE DEL NIÑO Y SU RELACIÓN A UD. Age EDAD DOB FECHA DE NACIMIENTO Gender GENERO School ESCUELA Grade GRADO Lives With CUANDO VIVE CON UD. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Please answer all of the following questions as completely as possible. This will enable your Child Custody Recommending Counselor to assist you and the other parent in working out a custody plan that is in the best interest of your children. Please type or write legibly. Favor de responder completamente a todas las siguientes preguntas. Tal facilitara la elaboración entre los padres y la consejera de un plan de custodia y visitación que resulta ser lo mejor para sus hijos. Favor de escribir de manera legible. 1. Since the separation, how much time have your children spent with each parent? Be specific, state frequency and length of time. A partir de su separación, ¿cuánto tiempo han pasado sus niños con cada padre? Específicamente indique la frecuencia y la duración. 2. Have there been allegations of abuse or neglect regarding any of the children? Yes/No If yes, please explain: ¿Han habido acusaciones de abuso o negligencia en relación a alguno de los niños? Sí/No En caso afirmativo, favor de explicar 3. Is there current or past involvement with Child Protective Services? Yes/No ¿Están o han estado envueltos con los Servicios de Protección Infantil? Sí/No If yes, County En caso afirmativo, ¿Que condado? Name and number of Social Worker: Nombre y teléfono de su trabajador social 2 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 2 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com CHILDREN'S INFORMATION continued INFORMACIÓN DE LOS NIÑOS 4. What have you told your children about your separation, divorce or this custody dispute? ¿Qué les ha dicho a sus hijos sobre su separación, divorcio o esta disputa de custodia? 5. How have you dealt with your children's feelings regarding the breakup of the family and/or this custody dispute? ¿Cómo ha respondido Ud. a los sentimientos de sus hijos con respeto al desmoronamiento de su familia y/o esta disputa de custodia? 6. Describe each of your children's temperament, personality and special problems now and during infancy. Describa el genio, la personalidad y problemas especiales de cada uno de sus hijos, tanto como infantes y actualmente. 7. Describe each of your children's major interests, activities and school performance at the present time. Describe los intereses principales, las actividades y el rendimiento escolar actual de cada uno de sus hijos. 3 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 3 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com CHILDREN'S INFORMATION continued INFORMACIÓN DE LOS NIÑOS 8. Are any of your children in counseling or received counseling in the past? If yes, please provide: ¿Alguno de sus hijos está o ha participado en servicios de terapia? En caso afirmativo, anote lo siguiente: Name of Counselor: Nombre del Consejera Address: Dirección Phone: Teléfono Name of Child and Dates: Nombre del niño y ¿cuándo participó? Name of Child and Dates: Nombre del niño y ¿cuándo participó? Name of Child and Dates: Nombre del niño y ¿cuándo participó? 9. Are any of your children on medication? If yes, please list child's name, medication and reason. ¿Alguno de sus hijos usa medicamentos? En caso afirmativo, indique el nombre del niño, la medicina y la razón. 10. Do any of your children have special needs? If yes, please explain. ¿Alguno de sus hijos tiene necesidades especiales? En caso afirmativo, favor de explicar. 4 Local Form F-17a Optional Use Form Rev. 10/20/16 Page 4 of 12 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com YOUR INFORMATION SU INFORMACIÓN 1. Date of Marriage or Cohabitation FECHA DE MATRIMONIO O CONVIVENCIA Date of Separation FECHA DE LA SEPARACIÓN If dissolution filed, when? ¿FECHA DE SOLICITAR DIVORCIO? By Whom? ¿QUIÉN LO SOLICITO? What is the distance between the parents' residences? ¿CUÁNTA DISTANCIA HAY ENTRE LAS RESIDENCIAS DE LOS PADRES? 2. In a current relationship? Yes/No ¿UD. ESTÁ EN UNA RELACIÓN? SÍ/NO Are you married? Yes/No ¿ESTÁ CASADO? SÍ/NO Living together? Yes/No ¿VIVEN JUNTOS? SÍ/NO Significant Other's Name NOMBRE DE SU P