THE SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA COUNTY OF EL DORADO OFFICE OF CHILD CUSTODY RECOMMENDING COUNSELING (CCRC) SUPPLEMENTAL QUESTIONNAIRE Fill out this form if you have been to CCRC within the past year or less. If you have not previously attended CCRC, fill out the CCRC Questionnaire (please ask the Clerk's office). Favor de llenar este formulario si Ud. ha asistido a consejería durante el ultimo año. Si Ud. no ha asistido previamente, favor de llenar el otro formulario (Consulte en la oficina de los funcionarios). THIS FORM MUST BE FILLED OUT IN ENGLISH. IT WILL BE RETURNED TO YOU IF IN ANY OTHER LANGUAGE. SUS RESPUESTAS DEBEN SER EN INGLÉS, LE SI ESTA EN OTRO IDIOMA SE LE DEVOLVERA EL FORMULARIO. PLEASE SUBMIT THIS FORM A MINIMUM OF 5 DAYS PRIOR TO YOUR CCRC APPOINTMENT. FAVOR DE ENTREGAR ESTE FORMULARIO AL MENOS CINCO DIAS ANTES DE SU CITA CON LA CONSEJERA. DO NOT ATTACH ANY DOCUMENTS TO THIS FORM; YOU MUST FILE ALL DOCUMENTS YOU WANT CONSIDERED TO YOUR COURT FILE. NO ADJUNTE DOCUMENTOS A ESTE FORMULARIO. DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADOS AL TRIBUNAL. Petitioner: NOMBRE DEL SOLICITANTE Case Number: NO. DEL CASO Respondent: NOMBRE DEL RESPONDIENTE CCRC Date: FECHA DE SU CITA CON LA CONSEJERA Court Date: FECHA DE SU AUDIENCIA EN EL TRIBUNAL NAME: SU NOMBRE Home Phone: TELÉFONO Address: DIRECCIÓN Employer: EMPLEADOR Work Phone: TELÉFONO DE SU EMPLEO Attorney (Name, address, phone): ABODGADO (NOMBRE, DIRECCIÓN, TELÉFONO) OTHER PARENT: EL OTRO PADRE Home Phone: TELÉFONO Address: DIRECCIÓN Date(s) of last CCRC: ÚLTIMA FECHA DE CONSEJERÍA Date of last Court hearing: ________________ ÚLTIMA FECHA DE SU AUDIENCIA EN EL TRIBUNAL Local Form F-17b Mandatory Use Form Rev 08/21/15 Page 1 of 4 Supplemental Questionnaire American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 1. Has there been domestic violence between you and the other parent in the past 12 months? Yes ¿Ha habido incidentes de violencia doméstica entre usted y el otro padre durante el último año? Sí No No If yes, please describe: En caso afirmativo, favor de describir 2. Is there a domestic violence restraining order in effect? Yes ¿Hay una orden de restricción por violencia doméstica vigente? Sí No No Date of expiration: Fecha de vencimiento Name of restrained party: Nombre de la persona restringida Are the children protected? Yes (sí) No ¿Los niños están protegidos bajo la orden de restricción? 3. LIST ALL CHILDREN IN YOUR HOME, INCLUDING STEP-CHILDREN: ANOTE CADA NIÑO QUE VIVE EN SU HOGAR INCLUYENDO HIJASTROS Child's Name and Relationship to You NOMBRE DEL NIÑO Y SU RELACIÓN A UD. Age EDAD DOB FECHA DE NACIMIENTO Gender GENERO School ESCUELA Grade GRADO Lives With CON QUIEN VIVE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. Have there been allegations of abuse or neglect regarding any of the children? Yes/No ¿Ha habido acusaciones de abuso o negligencia en relación a alguno de los niños? Sí/No If yes, please explain: En caso afirmativo, favor de explicar 5. Is there current or past involvement with Child Protective Services? Yes/No ¿Están o han estado envueltos con los Servicios de Protección Infantil? Sí/No If yes, County En caso afirmativo, ¿Que condado? Name and number of Social Worker: Nombre y teléfono de su trabajador Social Local Form F-17b Mandatory Use Form Rev 08/21/15 Page 2 of 4 Supplemental Questionnaire American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 6. Is there an existing child custody/visitation order? Yes/No What is it? Sí/No_Favor de explicar ¿Hay un dictamen judicial sobre la custodia y/o el horario de tiempo con los hijos vigente? 7. Do you have any of the following concerns regarding your children? (check all that apply) ¿Ud. tiene alguna de las siguientes preocupaciones sobre sus hijos? (Favor de marcar todas las casillas apropiadas) [ ] Children unhappy with current plan Los Niños no están contentos con el plan actual [ ] Physical/emotional/sexual abuse of children Abuso físico, emocional/sexual de los niños [ ] Emotional/behavioral problems Dificultades emocionales y/o de conducta [ ] School adjustment/difficulties Problemas en la escuela [ ] Change of children's residence Cambio de residencia de los niños 8. Do you have any of the following concerns regarding the other parent? (check all that apply) ¿Ud tiene alguna de las siguientes preocupaciones sobre el otro padre? (Favor de marcar todas las casillas apropiadas) [ ] Substance Abuse Abuso de alcohol y/o drogas [ ] Abuse of child Abuso de los niños [ ] Domestic Violence Violencia Domestica [ ] Emotional Instability Inestabilidad Emocional [ ] Legal issues/incarceration Asuntos jurídicos y/o encarcelamiento 9. What do you want regarding the current custody and parenting plan order? (check all that apply) ¿Qué quiere Ud. sobre el dictamen actual de la custodia y/o el horario de tiempo? (Favor de marcar todas las casillas apropiadas) [ ] Change in legal custody Cambio de custodia legal [ ] Change in physical custody Cambio de custodia física [ ] Maintain the current parenting plan Mantener el horario actual [ ] More time with the children for yourself Ud. quiere compartir más tiempo con los niños [ ] More time with the children for the other parent Ud. quiere que el otro padre comparte más tiempo con los niños [ ] Supervised visitation Visitas Supervisadas 10. Have you or any member of the family received any of the following services since your last CCRC appointment? ¿Ud. o algún miembro de su familia ha participado en alguno de los siguientes servicios desde su última cita de consejería? [ ] Counseling for you: Terapia para Ud. Name and number of therapist (Nombre y teléfono de su terapeuta) [ ] Counseling for child/ren: Terapia para los niños Name and number of therapist (Nombre y teléfono de su terapeuta) Local Form F-17b Mandatory Use Form Rev 08/21/15 Page 3 of 4 Supplemental Questionnaire American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Name of Child and Dates: Nombre del niño y fechas de participación Name of Child and Dates: Nombre del niño y fechas de participación [ ] Substance Abuse Treatment (who): Tratamiento para el abuso de drogas/alcohol (¿Quién?) Name and number of provider (Nombre y teléfono de su proveedor) [ ] Batterers Intervention Program (who): Programa para controlar la ira (¿Quien?) Name and number of provider (Nombre y teléfono de su proveedor) [ ] Anger Management (who): Programa para controlar la ira (¿Quien?) Name and number of provider (Nombre y teléfono de su proveedor) [ ] Probation/Parole (who): Libertad Condicional (¿Quién?) Name and number of Probat