THE SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA COUNTY OF EL DORADO OFFICE OF CHILD CUSTODY RECOMMENDING COUNSELING (CCRC) SUPPLEMENTAL QUESTIONNAIRE Fill out this form if you have been to CCRC within the past year or less. If you have not previously attended CCRC, fill out the CCRC Questionnaire (please ask the Clerk's office). Favor de llenar este formulario si Ud. ha asistido a consejer�a durante el ultimo a�o. Si Ud. no ha asistido previamente, favor de llenar el otro formulario (Consulte en la oficina de los funcionarios). THIS FORM MUST BE FILLED OUT IN ENGLISH. IT WILL BE RETURNED TO YOU IF IN ANY OTHER LANGUAGE. SUS RESPUESTAS DEBEN SER EN INGL�S, LE SI ESTA EN OTRO IDIOMA SE LE DEVOLVERA EL FORMULARIO. PLEASE SUBMIT THIS FORM A MINIMUM OF 5 DAYS PRIOR TO YOUR CCRC APPOINTMENT. FAVOR DE ENTREGAR ESTE FORMULARIO AL MENOS CINCO DIAS ANTES DE SU CITA CON LA CONSEJERA. DO NOT ATTACH ANY DOCUMENTS TO THIS FORM; YOU MUST FILE ALL DOCUMENTS YOU WANT CONSIDERED TO YOUR COURT FILE. NO ADJUNTE DOCUMENTOS A ESTE FORMULARIO. DOCUMENTOS DEBEN SER PRESENTADOS AL TRIBUNAL. Petitioner: NOMBRE DEL SOLICITANTE Case Number: NO. DEL CASO Respondent: NOMBRE DEL RESPONDIENTE CCRC Date: FECHA DE SU CITA CON LA CONSEJERA Court Date: FECHA DE SU AUDIENCIA EN EL TRIBUNAL NAME: SU NOMBRE Home Phone: TEL�FONO Address: DIRECCI�N Employer: EMPLEADOR Work Phone: TEL�FONO DE SU EMPLEO Attorney (Name, address, phone): ABODGADO (NOMBRE, DIRECCI�N, TEL�FONO) OTHER PARENT: EL OTRO PADRE Home Phone: TEL�FONO Address: DIRECCI�N Date(s) of last CCRC: �LTIMA FECHA DE CONSEJER�A Date of last Court hearing: ________________ �LTIMA FECHA DE SU AUDIENCIA EN EL TRIBUNAL Local Form F-17b Mandatory Use Form Rev 08/21/15 Page 1 of 4 Supplemental Questionnaire American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 1. Has there been domestic violence between you and the other parent in the past 12 months? Yes �Ha habido incidentes de violencia dom�stica entre usted y el otro padre durante el �ltimo a�o? S� No No If yes, please describe: En caso afirmativo, favor de describir 2. Is there a domestic violence restraining order in effect? Yes �Hay una orden de restricci�n por violencia dom�stica vigente? S� No No Date of expiration: Fecha de vencimiento Name of restrained party: Nombre de la persona restringida Are the children protected? Yes (s�) No �Los ni�os est�n protegidos bajo la orden de restricci�n? 3. LIST ALL CHILDREN IN YOUR HOME, INCLUDING STEP-CHILDREN: ANOTE CADA NI�O QUE VIVE EN SU HOGAR INCLUYENDO HIJASTROS Child's Name and Relationship to You NOMBRE DEL NI�O Y SU RELACI�N A UD. Age EDAD DOB FECHA DE NACIMIENTO Gender GENERO School ESCUELA Grade GRADO Lives With CON QUIEN VIVE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 4. Have there been allegations of abuse or neglect regarding any of the children? Yes/No �Ha habido acusaciones de abuso o negligencia en relaci�n a alguno de los ni�os? S�/No If yes, please explain: En caso afirmativo, favor de explicar 5. Is there current or past involvement with Child Protective Services? Yes/No �Est�n o han estado envueltos con los Servicios de Protecci�n Infantil? S�/No If yes, County En caso afirmativo, �Que condado? Name and number of Social Worker: Nombre y tel�fono de su trabajador Social Local Form F-17b Mandatory Use Form Rev 08/21/15 Page 2 of 4 Supplemental Questionnaire American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 6. Is there an existing child custody/visitation order? Yes/No What is it? S�/No_Favor de explicar �Hay un dictamen judicial sobre la custodia y/o el horario de tiempo con los hijos vigente? 7. Do you have any of the following concerns regarding your children? (check all that apply) �Ud. tiene alguna de las siguientes preocupaciones sobre sus hijos? (Favor de marcar todas las casillas apropiadas) [ ] Children unhappy with current plan Los Ni�os no est�n contentos con el plan actual [ ] Physical/emotional/sexual abuse of children Abuso f�sico, emocional/sexual de los ni�os [ ] Emotional/behavioral problems Dificultades emocionales y/o de conducta [ ] School adjustment/difficulties Problemas en la escuela [ ] Change of children's residence Cambio de residencia de los ni�os 8. Do you have any of the following concerns regarding the other parent? (check all that apply) �Ud tiene alguna de las siguientes preocupaciones sobre el otro padre? (Favor de marcar todas las casillas apropiadas) [ ] Substance Abuse Abuso de alcohol y/o drogas [ ] Abuse of child Abuso de los ni�os [ ] Domestic Violence Violencia Domestica [ ] Emotional Instability Inestabilidad Emocional [ ] Legal issues/incarceration Asuntos jur�dicos y/o encarcelamiento 9. What do you want regarding the current custody and parenting plan order? (check all that apply) �Qu� quiere Ud. sobre el dictamen actual de la custodia y/o el horario de tiempo? (Favor de marcar todas las casillas apropiadas) [ ] Change in legal custody Cambio de custodia legal [ ] Change in physical custody Cambio de custodia f�sica [ ] Maintain the current parenting plan Mantener el horario actual [ ] More time with the children for yourself Ud. quiere compartir m�s tiempo con los ni�os [ ] More time with the children for the other parent Ud. quiere que el otro padre comparte m�s tiempo con los ni�os [ ] Supervised visitation Visitas Supervisadas 10. Have you or any member of the family received any of the following services since your last CCRC appointment? �Ud. o alg�n miembro de su familia ha participado en alguno de los siguientes servicios desde su �ltima cita de consejer�a? [ ] Counseling for you: Terapia para Ud. Name and number of therapist (Nombre y tel�fono de su terapeuta) [ ] Counseling for child/ren: Terapia para los ni�os Name and number of therapist (Nombre y tel�fono de su terapeuta) Local Form F-17b Mandatory Use Form Rev 08/21/15 Page 3 of 4 Supplemental Questionnaire American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Name of Child and Dates: Nombre del ni�o y fechas de participaci�n Name of Child and Dates: Nombre del ni�o y fechas de participaci�n [ ] Substance Abuse Treatment (who): Tratamiento para el abuso de drogas/alcohol (�Qui�n?) Name and number of provider (Nombre y tel�fono de su proveedor) [ ] Batterers Intervention Program (who): Programa para controlar la ira (�Quien?) Name and number of provider (Nombre y tel�fono de su proveedor) [ ] Anger Management (who): Programa para controlar la ira (�Quien?) Name and number of provider (Nombre y tel�fono de su proveedor) [ ] Probation/Parole (who): Libertad Condicional (�Qui�n?) Name and number of Probat