FOR COURT USE ONLY SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF SAN DIEGO CENTRAL DIVISION, COUNTY COURTHOUSE, 220 W. BROADWAY, SAN DIEGO, CA 92101 CENTRAL DIVISION, KEARNY MESA, 8950 CLAIREMONT MESA BLVD., SAN DIEGO, CA 92123 EAST COUNTY DIVISION, 250 E. MAIN ST., EL CAJON, CA 92020 EAST COUNTY DIVISION, RAMONA, 1428 MONTECITO RD., RAMONA, CA 92065 NORTH COUNTY DIVISION, 325 S. MELROSE DR., VISTA, CA 92081 SOUTH COUNTY DIVISION, 500 3RD AVE., CHULA VISTA, CA 91910 PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA DEFENDANT CIVIL ASSESSMENT GOOD CAUSE STATEMENT FAILURE TO APPEAR OR PAY (DECLARACIÓN DE MOTIVO VÁLIDO PARA IMPONER UN CÁLCULO CIVILFALTA DE COMPARECER ANTE EL TRIBUNAL, FALTA DE PAGAR) CASE NUMBER Print all information clearly and attach documentation to support the explanation/Escriba toda la información claramente en letra de molde y adjunte la documentación en apoyo a la explicación. Today’s Date/Fecha: Date 10-Day Notice Mailed/Fecha en que mandó la notificación con 10 días de anticipación: Name/Nombre: Case Number/Número del Caso: Address/Domicilio: Tele. No./Numero de Teléfono: Driver License #/Número de Licencia de Manejo: Date of Birth/Fecha de Nacimiento: Explain why you did not appear or pay on time (attach supporting documentation)/Explique porque no se presento o pago a tiempo. Incluya documentación que apoye su declaración: I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER THE LAWS OF THE STATE OF CALIFORNIA THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND CORRECT/DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO SEGUN LAS LEYES DEL ESTADO DE CALIFRONIA QUE LO ANTEDICHO ES VERDADERO Y CORRECTO A MI MAYOR SABER Y ENTENDER. Date/Fecha: SDSC ADM-283 (New 10/10) ____________________________________________ Signature/Firma CIVIL ASSESSMENT GOOD CAUSE STATEMENT FAILURE TO APPEAR OR PAY Cal. Pen. Code § 1214.1 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com