SDSC ADM-283 (Rev. 2/19) CIVIL ASSESSMENT GOOD CAUSE STATEMENT Cal. Pen. Code 247 1214.1 FAILURE TO APPEAR OR PAY SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF SAN DIEGO CENTRAL DIVISION, CENTRAL COURTHOUSE, 1100 UNION ST., SAN DIEGO, CA 92101 CENTRAL DIVISION, KEARNY MESA, 8950 CLAIREMONT MESA BLVD., SAN DIEGO, CA 92123 EAST COUNTY DIVISION, 250 E. MAIN ST., EL CAJON, CA 92020 NORTH COUNTY DIVISION, 325 S. MELROSE DR., VISTA, CA 92081 SOUTH COUNTY DIVISION, 500 3RD AVE., CHULA VISTA, CA 91910 FOR COURT USE ONLY PEOPLE OF THE STATE OF CALIFORNIA DEFENDANT CIVIL ASSESSMENT GOOD CAUSE STATEMENT FAILURE TO APPEAR OR PAY (DECLARACI323N DE MOTIVO V301LIDO PARA IMPONER UN C301LCULO CIVIL- FALTA DE COMPARECER ANTE EL TRIBUN A L, FALTA DE PAGAR ) CASE NUMBER Print all information clearly and attach documentation to support the explanation/Escriba toda la informaci363n claramente en letra de molde y adjunte la documentaci363n en apoyo a la explicaci363n. Today222s Date/Fecha: Date 20-Day Notice Mailed /Fecha en la que se le mando la Notificaci363n de 20 D355as: Name/Nombre: Case Number /N372mero del Caso: Address/Domicilio: Tele. No./Numero de Tel351fono: Driver License #/N372mero de Licencia de Manejo: Date of Birth /Fecha de Nacimiento: Explain why you did not appear or pay on time (attach supporting documentation)/Explique porque no se presento o pago a tiempo. Incluya documentaci363n que apoye su declaraci363n : I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER THE LAWS OF THE STATE OF CALIFORNIA THAT THE ABOVE INFORMATION IS TRUE AND CORRECT/DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO SEGUN LAS LEYES DEL ESTADO DE CALIFRONIA QUE LO ANTEDICHO ES VERDADERO Y CORRECTO A MI MAYOR SABER Y ENTENDER. Date/Fecha: Signature/Firma American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com