SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF SAN DIEGO FINANCIAL DECLARATION PLEASE PRINT/LETRA DE MOLDE Case No./No. del Caso First/Nombre MI/Inicial Last Name/Apellido Paterno Address/Direcci�n Home Phone/No. de Tel�fono City/Ciudad State/Estado Zip Code/C�digo Postal Soc. Sec. No./No. de Seguro Social Date of Birth/Fecha de Nacimiento Immigration No./No. de Mica No. of Dependents/No. de Dependientes Driver's License No./No. de Licencia de Manejo State/Estado Nearest Relative not Living with You/Pariente Cercano que No Resida con Usted Relationship/Parentesco Phone No./No. de Tel�fono Address/Direcci�n City/Ciudad State/Estado Zip Code/C�digo Postal INCOME/INGRESO MENSUAL Employer/Empleo-Patr�n Address/Direcci�n Occupation/Oficio Net Pay/Pago Neto Spouse's Net Pay/Pago Neto de Esposo(a) Other Income/Otra Fuente de Ingreso Total Monthly Income/Ingreso Mensual Bank Name/Nombre de Banco Branch/Sucursal Mortgage/Hipoteca Rent/Renta Food/Comida Clothing/Ropa Utilities/Agua, Luz, y Gas Cable TV/Cable Medical/Dental/M�dico/Dentista Child Care/Guarder�a Auto Payment/Pago de Autom�vil Auto Fuel/Gasolina Auto Insurance/Seguro de Autom�vil Other Bills/Otras Deudas Total Income Total Expenses Net Income TOTAL Phone No./No. de Tel�fono City/Ciudad State/Estado Time on Job/Tiempo en el Empleo [ ] Monthly/Mensual [ ] Bi-weekly/Quincenal [ ] Weekly/Semanal [ ] Monthly/Mensual [ ] Bi-weekly/Quincenal [ ] Weekly/Semanal Source/Fuente Account No./No. de Cuenta City/Ciudad $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ TOTAL $ $ $ $ $ State/Estado $ $ $ $ $ $ $ Lic.# Lic.# $ $ Discover MONTHLY EXPENSES/EGRESO MENSUAL ASSETS/BIENES Cash on Hand/Dinero en Efectivo Savings Acct./Cta. de Ahorros Checking Acct./Cta. de Cheques Credit Union/Agencias Financieras Home/Casa Propia Other Real Estate/Bienes Raices Automobiles/Autom�viles Make/Marca: Yr./A�o: Make/Marca: Yr./A�o: Stocks/Bonds/Inverciones Credit Cards/Tarjetas de Cr�dito Visa MC AmEx This statement of financial circumstances will be used to determine your ability to pay (1) a portion or all of the costs of legal assistance, (2) for the ignition interlock device or payment plan deferring the cost of the device, or (3) restitution, fines, or fees imposed by the court. If, after a hearing at the conclusion of the criminal proceedings, the court determines that you are able to pay costs of legal assistance, the court will order you to pay all or part of such costs. Such an order will have the same force and effect as a judgment in a civil action and will be subject to execution. This information, including your Social Security number, may be used as an aid in identification should it become necessary to pursue collection of any unpaid fine or court ordered cost, including using it in the tax intercept program by which the amount owing would be offset against any tax refund due. Esta declaraci�n financiera, se usara para determinar su solvencia, para determinar la cantidad que puede pagar (1) todo o parte del costo del asesoramiento legal (2) el aparato interlock del encendido del carro o plan de pagos diferidos del costo del aparato, o (3) restituci�n, multas, o costos que impuso el juez. Si al terminar las audiencias de su caso penal el juez determina que tiene los medios para pagar el asesoramiento legal, el juez ordenar� que pague todo o una parte de estos costos. Esta orden tendr� la misma fuerza y efecto que tiene un fallo civil y quedara sujeto a su ejecuci�n. Esta informaci�n, incluyendo su n�mero de seguro social, se podr� usar como m�todo de identificaci�n si fuera necesario cobrar el saldo de la multa o cantidad ordenada por el juez, incluyendo el uso del programa de intercepci�n de impuestos y por lo tanto la cantidad se deducir� del cualquier reembolso de impuestos que le corresponde. I hereby authorize the court or their duly appointed officer to contact my bank or any of my creditors and receive financial information regarding any of my accounts. Por medio de la presente doy mi autorizaci�n al Actuario del Tribunal o a su oficial debidamente nombrado para que se comunique con mi banco o cualquiera de mis acreedores y reciba informaci�n financiera relacionada con mis cuentas. I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY THAT THE ABOVE STATEMENT IS TRUE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE. at Signature Executed on DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO QUE LO ANTEDICHO ES VERDARERO Y CORRECTO A MI MAYOR SABER Y ENTENDER. Firmado el d�a de en Firma PRE-SCREENING RECOMMENDATION: Appointment of Counsel with Review at Conclusion of Proceedings. Near Indigent Panel Retain Own Counsel SDSC ADM-227 (Rev. 10/08) FINANCIAL DECLARATION (CONFIDENTIAL) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com