Labor Commissioner, State of California DIVISION USE ONLY/SÓLO PARA USO DE LA DIVISIÓN: Department of Industrial Relations Division of Labor Standards Enforcement TAKEN BY: _______________________________________ ASSIGNED TO: ________________________________ OFFICE: __________________________________________ Comisionado Laboral, Estado de California CASE #_______________________________________ DATE TAKEN: _____________________________________ DATE RECEIVED: ______________________________ Departamento de Relaciones Industriales División de Cumplimiento de las Normas Laborales DATE ASSIGNED: ______________________________ PUBLIC WORKS – INITIAL REPORT/OBRAS PÚBLICAS – INFORME INICIAL The following information is important and must be provided./La siguiente información es importante y se debe proporcionar. Complainant/Worker Information - Información del Reclamante/Trabajador 1. FIRST NAME/ PRIMER NOMBRE 2. LAST NAME/APELLIDO PATERNO 5. CONTACT ADDRESS/DIRECCIÓN DE CONTACTO 3. HOME TEL. NO./ No DE TELEFONO (DOMICILIO) 6. CITY/CIUDAD 4. WORK/CELLULAR NO./ No DE TELEFONO (TRABAJO/CELULAR) 7. STATE/ESTADO 8. ZIP/CÓDIGO POSTAL Project Information/Información del Proyecto Note: A separate form must be completed for each project in which you are alleging a violation of prevailing wages./ Nota: Se debe completar un formulario separado para cada proyecto en el que usted alega una infracción de los salarios prevalencientes. 9. PROJECT NAME (If known)/NOMBRE DEL PROYECTO (Si se conoce) 10. LIST PUBLIC WORKS PROJECTS ADDRESSES WHERE YOU PERFORMED WORK/ENUMERAR LAS DIRECCIONES DE LOS PROYECTOS DE LAS OBRAS PUBLICAS EN LOS QUE TRABAJÓ: Complaint Against/Reclamo Contra 11. NAME OF BUSINESS/CONTRACTOR/EMPLOYER/NOMBRE DE LA EMPRESA/CONTRATISTA/EMPLEADOR 12. CONTRACTOR’S STATE LIC. NO./ No DE LICENCIA ESTATAL DEL CONTRATISTA 13. ADDRESS OF BUSINESS/CONTRACTOR/EMPLOYER (Include Zip Code)/DIRECCIÓN DE LA EMPRESA/ CONTRATISTA/EMPLEADOR (Incluyendo Código Postal) 14. BUSINESS TEL. NO/ No DE TELEFONO DE LA EMPRESA 15. NAME OF PERSON IN CHARGE/NOMBRE DE LA PERSONA A CARGO 16. TITLE/CARGO Awarding Body/Organismo Acreditador 17. NAME OF PUBLIC AGENCY/AWARDED CONTRACT ENTITY/NOMBRE DE LA AGENCIA PUBLICA/ENTIDAD DE CONTRATO ACREDITADA 19. BUSINESS TEL. NO/ No DE TELEFONO 18. ADDRESS OF AWARDING BODY/DIRECCIÓN DEL ORGANISMO ACREDITADOR 20. NAME OF PERSON IN CHARGE/NOMBRE DE LA PERSONA A CARGO 21. TITLE/CARGO 22. DATE PROJECT BEGAN/FECHA DE INICIO DEL PROYECTO 24. DATE OF NOTICE OF COMPLETION/FECHA DE NOTIFICACIÓN DE TÉRMINO 23. PROPOSED FINISH DATE/FECHA DE FINALIZACIÓN DE LA PROPUESTA General Contractor (Prime Contractor)/Contratista General (Contratista Principal) 25. NAME OF GENERAL CONTRACTOR/NOMBRE DEL CONTRATISTA GENERAL 26. CONTRACTOR’S STATE LIC. NO./ No DE LICENCIA ESTATAL DE CONTRATISTA 27. ADDRESS/DIRECCIÓN 28. BUSINESS TEL. NO/ No DE TELEFONO DE LA EMPRESA 29. NAME OF PERSON IN CHARGE/ NOMBRE DE LA PERSONA A CARGO 30. TITLE/CARGO Issues/Asuntos 31. BRIEF EXPLAINATION OF ISSUES: (Check all applicable boxes)/BREVE EXPLICACIÓN DE LOS ASUNTOS: (Marcar todas las casillas correspndientes) Non-payment or insufficient fund check/ Sin pago o cheque con fondos insuficientes Not paid travel and subsistence/Viaje y subsistencia no pagados Unpaid overtime/Sat/Sun/Holiday rate/ Sobretiempo/sábado/domingo/dias festivos no pagados Under reported hours worked/ Horas trabajadas no reportadas correctamente Misclassification of worker/ Clasificación del trabajador incorrecta Not paid at correct prevailing wage basic rate/ No pagado a la tarifa básica de salario prevalenciente correcta Not paid all or some fringe benefits/Todos o algunos beneficios suplementarios no pagados Other/ Otro: (continued on next page/continúa en la siguiente página) DLSE-PW 1 (Revised NOV/2010)/(Modificado NOV/2010) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Employment Information/Información de Empleo 33. WHAT WAS YOUR JOB CLASSIFICATION(S)?/¿CUÁLES FUERON SUS CLASIFICACIÓNES DE EMPLEO? 34. WHAT TYPE OF WORK DID YOU DO? PLEASE EXPLAIN YOUR TASKS OR DUTIES./¿QUÉ TIPO DE TRABAJO REALIZÓ USTED? POR FAVOR EXPLIQUE SUS TAREAS O DEBERES. 35. WHAT TOOLS DID YOU USE TO PERFORM YOUR DUTIES?/¿QUÉ HERRAMIENTAS UTILIZÓ PARA REALIZAR SUS DEBERES? 36. DID YOU RECEIVE TRAVEL AND SUBSISTENCE PAYMENT?/¿RECIBIÓ USTED PAGO POR VIAJAR Y SUBSISTENCIA? Check/ 37. HOW WERE YOU PAID?/¿CÓMO LE PAGARON? Cheque 38. WERE YOU GIVEN A CHECK STUB?/¿LE DIERON UN TALÓN Yes/Sí DE CHEQUE? 39. HOW OFTEN WERE YOU PAID?/¿CON QUÉ FRECUENCIA LE PAGARON? 40. HOW MUCH WERE YOU PAID?/¿CUÁNTO LE PAGARON? Daily/ Por Dia Yes/Sí No Cash/ Efectivo No Other/ Otro Weekly/ Semanal Per Hour/Por Hora ______________ Bi-weekly/ Cada 2 Semanas Monthly/ Mensual SemiMonthly/ Quincenal Per Day/Por Dia Other/ Otro ________ Per Week/Por Semana ______________ ______________ 41. WERE YOU PAID: (Please check all applicable boxes)/LE PAGARON (Marcar todas las casillas correspondientes) Overtime Rate/Tarifa de sobretiempo $_____________________ Saturday Rate/Tarifa de Sábado $_____________________ Double Time Rate/Tarifa de doble tiempo $_____________________ Sun/Holiday Rate/Tarifa Domingos/Dias Festivos $_____________________ 42. DATES YOU WORKED ON THIS PROJECT:/FECHAS EN LAS QUÉ TRABAJÓ EN ESTE PROYECTO: 43. DID YOU WORK ON ANOTHER PROJECT AT THE SAME TIME YOU WORKED ON THIS PROJECT?/ ¿TRABAJÓ USTED EN OTRO PROYECTO MIENTRAS TRABAJÓ EN ESTE PROYECTO? 44. IF YES, FOR WHO?/SI LA RESPUESTA ES SÍ, ¿PARA QUIÉN? ___________________________ Yes/Sí No WHERE?/¿DÓNDE? WHEN?/¿CUÁNDO? HOURS/HORAS: ___________________ ___________________ ___________ 45. ARE YOU STILL WORKING FOR THIS CONTRACTOR?/ ¿SIGUE USTED TRABAJANDO PARA ESTE CONTRATISTA? Yes/Sí No 46. DID YOUR EMPLOYER KEEP TIME AND PAYROLL RECORDS?/¿SU EMPLEADOR CONSERVÓ LOS REGISTROS DE Yes/Sí No Do Not Know/No Sabe HORAS Y PLANILLAS? 47. WHO WAS IN POSSESSION OF THESE RECORDS?/ ¿QUIÉN ESTUVO EN POSESIÓN DE ESTOS REGISTROS? 48. DID YOU KEEP AN ACCURATE RECORD OF YOUR HOURS WORKED?/ ¿CONSERVÓ USTED UN REGISTRO PRECISO DE SUS HORAS TRABAJADAS? Yes/Sí No 49. LIST CO-WORKERS/WITNESS INFORMATION/ENUMERE LA INFORMACIÓN DE COLEGAS/TESTIGOS: Estimate number of workers who you were working with in this project/ Estimar el número de trabajadores con los que usted trabajaba en este proyecto: __________ Can you provide names, addresses, telephone numbers, and type of work of other workers? Please list their names below./ ¿Puede usted proporcionar nombres, direcciones, números telefónicos y tipo de trabajo de otros trabajadores? Por favor enumere sus nombres abajo. NAME OF WORKER/ ADDRESS/ TEL. NO./ No TYPE OF WORK PERFORMED/ NOMBRE DEL TRABAJADOR DIRECCIÓN TIPO DE TRABAJO REALIZADO DE TELEFONO 1) 2) 3) I hereby certify that this is a true statement to the best of my knowledge and belief./ Por medio de esto certifico que este documentos una declaracion verdadera a mi concemiento y entendimiento. MY NAME MAY BE USED IN THIS INVESTIGATION/ MI NOMBRE PUEDE SER UTILIZADO EN ESTA INVESTIGACIÓN. _________________________________________________ Signature /Firma Yes/Sí No __________________________________ Date/Fecha DLSE-PW 1 (Revised NOV/2010)/(Modificado NOV/2010) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com