APPLICATION FOR TRADE ADJUSTMENT ASSISTANCE (TAA) Complete all items in Sections A through D Mail to: SPECIAL CLAIMS OFFICE TRA STATE OF CALIFORNIA EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT PO BOX 419076 RANCHO CORDOVA, CA 95741-9076 SECTION A: Worker Information Social Security Number Your Mailing Address Phone Number Where You Can be Reached ( Name of Affected Employer Employer's Mailing Address Date of First Separation from Affected Employment Dates of Subsequent Separations 1. 2. 3. SECTION C: Other Eligibility Information 1. Have you worked for any employer since your separation from the Employer shown in B above? Date Began Work Date of Separation 2. Have you filed an application for TAA prior to this application? 3. Have you filed a claim for Unemployment Insurance benefits since your separation from the affected employer? 4. How did you learn of the certification? SECTION D: Worker's Certification I have answered these questions for the purpose of applying for TAA benefits, knowing that the law provides penalties for making false statements. Signature of Worker: ____________________________________ Date Signed: ____________________________ Name (First) (MI) Apt. Female ) Subdivision or Department City Reason for Separation Reasons for Separations 1. 2. 3. Yes No Explain All "Yes" Answers Employer Name Address Reason for Separation State Where Filed Date Filed Type of Work You Did State Zip (Last) City Male State Birthdate Zip SECTION E: Department Use -TAA Certification Information Petition No: __________________ Certification Date: _____________ Impact Date: ________________ Termination Date: _____________ SECTION B: Employment Information Paying State ____________________________________________________ Name of Program SECTION F: Department Use - Field Office TAA specialists - Document Incumbent Worker requests for TAA pre-separation training. Worker must complete Section A ­ D, excluding separation information. Documentation Supporting Worker Threatened With Layoff/Termination From Affected Employment Identified From Employer List (Attach Letter From TAA Unit, Central Office) Notice From Employer (Attach Layoff Notice or Signed Statement) Other (Attach Supporting Document) Employer Contact Name Employer Contact Phone Number Employer Contact Fax Number Date of Initial Contact (On or After Cert Date) Expected Separation Date Worker Determined Incumbent (Complete DE 8320 IW and DE 2403T) Date Signed: F.O. # No Documentation to Support Worker is Threatened With Separation (Complete DE 8320 IW, Including Section E. Provide Copy to Worker) Interviewer Signature: DE 8309 Rev. 6 (8-09) (INT(RNET) Page 1 of 2 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com CU SOLICITUD DE BENEFICIOS PARA ASISTENCIA PARA AJUSTE DEL COMERCIO (TAA) Complete todos los incisos en las secciones de A a la D Envíe a: SPECIAL CLAIMS OFFICE TRA STATE OF CALIFORNIA EMPLOYMENT DEVELOPMENT DEPARTMENT PO BOX 419076 RANCHO CORDOVA, CA 95741-9076 SECCIÓN A: Información sobre el Trabajador Número de Seguro Social Su Dirección Postal Número de Teléfono Donde Podamos Comunicarnos con Ud. ( ) SECCIÓN B: Información sobre el Empleo Nombre del Empleador Afectado Dirección Postal del Empleador Fecha de la Primera Separación de Empleo Afectado Después de la Fecha de Impacto Fechas de las Separaciones Posteriores 1. 2. 3. Subdivisión o Departamento Ciudad Razón de la Separación Razones de las Separaciónes 1. 2. 3. Sí No Explique Todas las Respuestas que contestó "Sí" Nombre del Empleador Dirección Razón de la Separación Estado donde la Presentó Fecha en que la Presentó Clase de Trabajo que Ud. Hacia Estado Código Postal Nombre (Primero) (Segundo) Apto. Mujer (Apellidos) Ciudad Hombre Fecha de Nacimiento Estado Código Postal SECTION E: Department Use -TAA Certification Information Petition No: __________________ Certification Date: _____________ Impact Date: ________________ Termination Date: _____________ SECCIÓN C: Otra Información para Determinar Elegibilidad 1. ¿Ha trabajado para algún empleador desde su separación del Empleador indicado en B anteriormente? Fecha en que Empezó a Trabajar Fecha de la Separación 2. ¿Ha presentado una solicitud para TAA antes de esta solicitud? 3. ¿Ha presentado una solicitud de beneficios del Seguro de Desempleo desde su separación del empleador afectado? 4. ¿Cómo se enteró de la certificación? SECCIÓN D: CERTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Estado que le Paga Beneficios ____________________________________________________ Nombre del Programa He contestado estas preguntas con el propósito de solicitar para beneficios de TAA con pleno conocimiento de que la ley provee sanciones por hacer declaraciones falsas. Firma del Trabajador: ____________________________________ Fecha en que se Firmó: ____________________________ SECTION F: Department Use - Field Office TAA specialists - Document Incumbent Worker requests for TAA pre-separation training. Worker must complete Section A ­ D, excluding separation information. Documentation Supporting Worker Threatened With Layoff/Termination From Affected Employment Identified From Employer List (Attach Letter From TAA Unit, Central Office) Notice From Employer (Attach Layoff Notice or Signed Statement) Other (Attach Supporting Document) Employer Contact Name Employer Contact Phone Number Employer Contact Fax Number Date of Initial Contact (On or After Cert Date) Expected Separation Date Worker Determined Incumbent (Complete DE 8320 IW and DE 2403T) Date Signed: F.O. # No Documentation to Support Worker is Threatened With Separation (Complete DE 8320 IW, Including Section E. Provide Copy to Worker) Interviewer Signature: DE 8309 Rev. 6 (8-09) (INT(RNET) Page 2 of 2 MIC 38/CU American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com