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Fee Disclosure Statement Form. This is a California form and can be use in General Workers Comp.
Tags: Fee Disclosure Statement, DWC-3, California Workers Comp, General
State of California Department of Industrial Relations Division of Workers' Compensation FEE DISCLOSURE STATEMENT If you choose to be represented by an attorney, your attorney's fees will be deducted from your benefits. The fee will be approved by the Workers' Compensation Appeals Board, with consideration given to the: (1) responsibility assumed by the attorney; (2) care exercised in representing you; (3) time involved; and, (4) results obtained. Attorney's fees normally range from 9% to 12% of the benefits awarded. If your attorney has also represented you before the Rehabilitation Unit, there may also be a fee allowed for this representation. There are certain circumstances where your employer (or his/her insurer) may be liable to pay your attorney's fees. For example, if employer disputes a permanent disability evaluation obtained when you were not represented by an attorney, your employer may, be liable for any attorney fees you incur because of the dispute. If at any time you no longer wish to be represented by the attorney, you may withdraw from representation by notifying the attorney. If you withdraw from representation, the fee amount found by a workers' compensation judge to be the fair value of any work the attorney did in your case will be deducted from your award. An Information and Assistance Officer may be able to answer your questions concerning your workers' compensation benefits at no charge to you. He/She may be able to resolve your problems without the need for litigation. Call this toll-free number: 1-800-736-7401. Employee's Signature Employee's Name Attorney's Signature Attorney's Name Address Date Date Phone No. Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or material representation for the purpose of obtaining or denying workers' compensation benefits or payments is guilty of felony. DWC Form 3 (Rev. 3/93) DWC3 2002 � American LegalNet, Inc. Estado de California Departamento de Relaciones Industrales Divisi�n de Compensaciones al Trabajador DECLARACION DE REVELACION DE HONORARIOS Si Ud. escoge ser representado por un abogado, los honorarios de su abogado ser�n deducidos de sus beneficios. Los honorarios ser�n aprobados por el Directorio de Apelaciones de Compensaciones al Trabajador, se la dar� consideraci�n a lo siguiente: (1) responsabilidad asumida por el abogado; (2) el cuidado ejercido en representarlo a Ud.; (3) tiempo dedicado; y (4) resultados obtenidos. Los honorarios del abogado normalmente fluct�an entre un 9% a un 12% de los beneficios otorgados. Si su abogado tambi�n lo ha representado a Ud. ante la Unidad de Rehabilitaci�n, tambi�n puede ser que se permitan honorarios por esta representaci�n. Hay ciertas circunstancias en que su empleador (o la compa��a de seguros de correspondiente) pueda ser responsable u obligado a pagar sus honorarios de abogado. Por ejemplo, si su empleador disputa una evaluaci�n de incapacidad permanente obtenida cuando Ud. no ha sido representado por un abogado, su empleador puede ser responsable u obligado a pagar cualquier honorario de abogado incurrido por la disputa. Si en cualquier momento Ud. no desea continuar siendo representado por un abogado, Ud. puede retirar la representaci�n con una notificaci�n a su abogado. Si retira Ud. su representaci�n, la cantidad de honorarios ser� determinada por el juez por cualquier trabajo que el abogado haya efectuado en su caso y esta ser� deducida de su beneficio otorgado. Un Oficial de Informaci�n y Asistencia podr� responder a sus preguntas en relaci�n a sus beneficios de compensaci�n sin costo alguno para Ud. El podr� resolver sus problemas sin necesidad de litigaci�n. Llame a �ste n�mero de tel�fono gratis: 1-800-736-7401. Firma del Empleado Nombre del Empleado Firma del Abogado Nombre del Abogado Direcci�n: Fecha Fecha N�mero de Tel�fono Toda aquella persona que con conocimiento haga o cause que se produzca cualquier declaraci�n o representaci�n material falsa o fraudulenta con el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensaci�n a trabajadores lesionados es culpable de un crimen mayor "felon�a". DWC3-S 2002 � American LegalNet, Inc.