State of California Department of Industrial Relations Division of Workers' Compensation FEE DISCLOSURE STATEMENT If you choose to be represented by an attorney, your attorney's fees will be deducted from your benefits. The fee will be approved by the Workers' Compensation Appeals Board, with consideration given to the: (1) responsibility assumed by the attorney; (2) care exercised in representing you; (3) time involved; and, (4) results obtained. Attorney's fees normally range from 9% to 12% of the benefits awarded. If your attorney has also represented you before the Rehabilitation Unit, there may also be a fee allowed for this representation. There are certain circumstances where your employer (or his/her insurer) may be liable to pay your attorney's fees. For example, if employer disputes a permanent disability evaluation obtained when you were not represented by an attorney, your employer may, be liable for any attorney fees you incur because of the dispute. If at any time you no longer wish to be represented by the attorney, you may withdraw from representation by notifying the attorney. If you withdraw from representation, the fee amount found by a workers' compensation judge to be the fair value of any work the attorney did in your case will be deducted from your award. An Information and Assistance Officer may be able to answer your questions concerning your workers' compensation benefits at no charge to you. He/She may be able to resolve your problems without the need for litigation. Call this toll-free number: 1-800-736-7401. Employee's Signature Employee's Name Attorney's Signature Attorney's Name Address Date Date Phone No. Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or material representation for the purpose of obtaining or denying workers' compensation benefits or payments is guilty of felony. DWC Form 3 (Rev. 3/93) DWC3 2002 © American LegalNet, Inc. Estado de California Departamento de Relaciones Industrales División de Compensaciones al Trabajador DECLARACION DE REVELACION DE HONORARIOS Si Ud. escoge ser representado por un abogado, los honorarios de su abogado serán deducidos de sus beneficios. Los honorarios serán aprobados por el Directorio de Apelaciones de Compensaciones al Trabajador, se la dará consideración a lo siguiente: (1) responsabilidad asumida por el abogado; (2) el cuidado ejercido en representarlo a Ud.; (3) tiempo dedicado; y (4) resultados obtenidos. Los honorarios del abogado normalmente fluctúan entre un 9% a un 12% de los beneficios otorgados. Si su abogado también lo ha representado a Ud. ante la Unidad de Rehabilitación, también puede ser que se permitan honorarios por esta representación. Hay ciertas circunstancias en que su empleador (o la compañía de seguros de correspondiente) pueda ser responsable u obligado a pagar sus honorarios de abogado. Por ejemplo, si su empleador disputa una evaluación de incapacidad permanente obtenida cuando Ud. no ha sido representado por un abogado, su empleador puede ser responsable u obligado a pagar cualquier honorario de abogado incurrido por la disputa. Si en cualquier momento Ud. no desea continuar siendo representado por un abogado, Ud. puede retirar la representación con una notificación a su abogado. Si retira Ud. su representación, la cantidad de honorarios será determinada por el juez por cualquier trabajo que el abogado haya efectuado en su caso y esta será deducida de su beneficio otorgado. Un Oficial de Información y Asistencia podrá responder a sus preguntas en relación a sus beneficios de compensación sin costo alguno para Ud. El podrá resolver sus problemas sin necesidad de litigación. Llame a éste número de teléfono gratis: 1-800-736-7401. Firma del Empleado Nombre del Empleado Firma del Abogado Nombre del Abogado Dirección: Fecha Fecha Número de Teléfono Toda aquella persona que con conocimiento haga o cause que se produzca cualquier declaración o representación material falsa o fraudulenta con el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación a trabajadores lesionados es culpable de un crimen mayor "felonía". DWC3-S 2002 © American LegalNet, Inc.