COURT COUNTY .OF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... .. : Index No. Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility Formulario de Reclamo de Compensación para Trabajadores (DWC 1) y :Notificación deNo. Calendar Posible Elegibilidad If you are injured or become ill, either physically or mentally, Si Ud. se lesiona o se enferma, ya sea física o mentalmente, debido a su : JUDICIAL de un crimen en el because of your job, including injuries resulting from a workplace trabajo, incluyendo lesiones que resultenSUBPOENA lugar de trabajo, Plaintiff(s) crime, you may be entitled to workers’ compensation benefits. es posible que Ud. tenga derecho a beneficios de compensación para -againstAttached is the form for filing a workers’ compensation claim with trabajadores. : Se adjunta el formulario para presentar un reclamo de your employer. You should read all of the information below. compensación para trabajadores con su empleador. Ud. debe leer toda la Keep this sheet and all other papers for your records. You may be información a continuación. Guarde esta hoja y todos los demás : eligible for some or all of the benefits listed depending on the nature documentos para sus archivos. Es posible que usted reúna los requisitos of your claim. If required you will be notified by the claims para todos los beneficios, o parte de éstos, que se enumeran, dependiendo de : administrator, who is responsible for handling your claim, about your la índole de su reclamo. Si se requiere, el/la administrador(a) de reclamos, eligibility for benefits. quien Defendant(s) es responsable del manejo de su reclamo, le notificará a usted, lo : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . referente .a.su.elegibilidad para beneficios. ...... . . To file a claim, complete the “Employee” section of the form, keep one copy and give the rest to your employer. Your employer will Para presentar un reclamo, complete la sección del formulario designada para el “Empleado”, guarde una copia, y déle el resto a su empleador. then complete the “Employer” section, give you a dated copy, keep Entonces, su empleador completará la sección designada para el one copy and send one to the claims administrator. Benefits can’t THE PEOPLE OF THE STATE OF NEW YORK “Empleador”, le dará a Ud. una copia fechada, guardará una copia, y enviará start until the claims administrator knows of the injury, so complete una al/a la administrador(a) de reclamos. Los beneficios no pueden the form as soon as possible. comenzar hasta, que el/la administrador(a) de reclamos se entere de la TO lesión, así que complete el formulario lo antes posible. Medical Care: Your claims administrator will pay all reasonable and necessary medical care for your work injury or illness. Medical Atención Médica: Su administrador(a) de reclamos pagará toda la atención benefits may include treatment by a doctor, hospital services, médica razonable y necesaria, para su lesión o enfermedad relacionada con physical therapy, lab tests, x-rays, and medicines. Your claims el trabajo. Es posible que los beneficios médicos incluyan el tratamiento por parte de un médico, los servicios de hospital, la terapia física, los análisis de GREETINGS: administrator will pay the costs directly so you should never see a laboratorio y las medicinas. Su administrador(a) de reclamos pagará bill. For injuries occurring on or after 1/1/04, there is a limit on directamente los costos, de manera que usted nunca verá un cobro. Para WE some medical services. COMMAND YOU, that all business and excuses being laid aside, youde 1/1/04, hay youlímite debefore para lesiones que ocurren en o después and each of un attend visitas , the Honorable at ciertos servicios médicos. the Court The Primary Treating Physician (PTP) is the doctor with the located at County of overall responsibility for treatment of your injury or illness. El Médico Primario que le Atiende-Primary Treating Physician PTP es , the PTP day of , at el la responsabilidad noon, and at any para su lesión Generallyin room your employer selects on the you will see for the first 30, 20 médico con toda o'clock in the para dar el tratamientorecessed or adjourned date, to testify and give treated by your o enfermedad. Generalmente, su empleador days, however, in specified conditions, you may be evidence as a witness in this action on the part of the selecciona al PTP que Ud. verá predesignated doctor. If a doctor says you still need treatment after durante los primeros 30 días. Sin embargo, en condiciones específicas, es 30 days, you may be able to switch to the doctor of your choice. posible que usted pueda ser tratado por su médico pre-designado. Si el Special rules apply if your employer offers a Health Care doctor dice que usted aún necesita tratamiento después de 30 días, es posible Organization (HCO) Your failure to comply with this subpoena is punishable as a contempt of court and will make you liable to or after 1/1/05, has a medical provider network. que Ud. pueda cambiar al médico de su preferencia. Hay reglas especiales Contact your employer for more information. If your employer has que son aplicables cuando su empleador ofrece una Organización del the party on whose behalf this subpoena was issued for a maximum penalty of $50 and all damages sustained as a not put up a poster describing your rights to workers’ compensation, Cuidado Médico (HCO) o depués de 1/1/05 tiene un Sistema de Proveedores result of your doctor to comply. you may choose your ownfailure immediately. de Atención Médica. Hable con su empleador para más información. Si su empleador no ha colocado un poster describiendo sus derechos para la Within one working Witness, an employee files a claim form, the compensación para trabajadores, of the Justices of thea su propio médico day after Honorable , one Ud. puede seleccionar employer shall authorize the provision of all treatment, consistent inmediatamente. County, day injury and , 20 with the Court in treating guidelines, for the allegedof applicable El empleador autorizará todo tratamiento médico consistente con las shall continue to provide treatment until the date that liability for the claim is accepted or rejected. Until the date the claim is accepted or directivas de tratamiento applicables a la lesión o enfermedad, durante el rejected, liability for medical treatment shall be limited to ten primer día laboral después que el empleado efectúa un reclamo para (Attorney must sign continuará proveyendo este beneficios de compensación, y above and type name below) tratamiento hasta thousand dollars ($10,000). la fecha en que el reclamo sea aceptado o rechazado. Hasta la fecha en que Disclosure of Medical Records: After you make a claim for el reclamo sea aceptado o rechazado, el tratamiento médico será limitado a workers' compensation benefits, your medical records will not have diez mil dólares ($10,000). Attorney(s) for the same privacy that you usually expect. If you don’t agree to Divulgación de Expedientes Médicos: Después de que Ud. presente un voluntarily release medical records, a workers’ compensation judge reclamo para beneficios de compensación para los trabajadores, sus may decide what records will be released. If you request privacy, the expedientes médicos no tendrán la misma privacidad que usted normalmente judge may "seal" (keep private) certain medical records. espera. Si Ud. no está de acuerdo en divulgar voluntariamente los expedientes médicos, un(a) juez de compensación para trabajadores Office and P.O. Address Payment for Temporary Disability (Lost Wages): If you can't posiblemente decida qué expedientes se revelarán. Si Ud. solicita work while you are recovering from a job injury or illness, you will privacidad, es posible que el/la juez “selle” (mantenga privados) ciertos receive temporary disability payments. These payments may change expedientes médicos. or stop when your doctor says you are able to return to work. These Telephone Temporal (Sueldos Perdidos): Si Ud. no puede benefits are tax-free. Temporary disability payments are two-thirds of Pago por Incapacidad No.: trabajar, mientras se No.: recuperando de una lesión o enfermedad your average weekly pay, within minimums and maximums set by Facsimile está con el trabajo, Ud. state law. Payments are not made for the first three days you are off relacionada E-Mail Address: recibirá pagos por incapacidad temporal. Es posible que estos pagos cambien o paren, cuando su médico diga que Ud. the job unless you are hospitalized overnight or cannot work for more está en condiciones de regresar a trabajar. Estos beneficios son libres de Mobile Tel. No.: than 14 days. American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com COURT COUNTY . . . . . . . . . . . .OF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : Index Workers’ Compensation Claim Form (DWC 1) & Notice of Potential Eligibility No. Formulario de Reclamo de Compensación para Trabajadores (DWC 1) y Notificación de Posible Elegibilidad : Calendar No. Return to Work: To help you to return to work as soon as possible, impuestos. Los pagos por incapacidad temporal son dos tercios de su pago you should actively communicate with your treating doctor, claims semanal promedio, con cantidades mínimas y máximas establecidas por las : JUDICIAL SUBPOENA Plaintiff(s) administrator, and employer about the kinds of work you can do leyes estatales. Los pagos no se hacen durante los primeros tres días en que while recovering. They may coordinate efforts to return you to Ud. no trabaje, a menos que Ud. sea hospitalizado(a) de noche, o no pueda -against: modified duty or other work that is medically appropriate. This trabajar durante más de 14 días. modified or other duty may be temporary or may be extended Regreso al Trabajo: Para ayudarle a regresar a trabajar lo antes posible, depending on the nature of your injury or illness. : Ud. debe comunicarse de manera activa con el médico que le atienda, el/la Payment for Permanent Disability: If a doctor says your injury or administrador(a) de reclamos y el empleador, con respecto a las clases de : illness results in a permanent disability, you may receive additional trabajo que Ud. puede hacer mientras se recupera. Es posible que ellos payments. The amount will depend on the type of injury, your age, coordinen esfuerzos para regresarle a un trabajo modificado, o a otro trabajo, Defendant(s) : occupation,. and. date of. injury.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . que. sea.apropiado desde el punto de vista médico. Este trabajo modificado, . .. .... .... .. .. ..... u otro trabajo, podría extenderse o no temporalmente, dependiendo de la Vocational Rehabilitation (VR): If a doctor says your injury or índole de su lesión o enfermedad. illness prevents you from returning to the same type of job and your Pago por Incapacidad Permanente: Si el doctor dice que su lesión o employer doesn’t offer modified or alternative work, you may enfermedad resulta en una incapacidad permanente, es posible que Ud. THE If you qualify, THE STATE OF NEW YORK qualify for VR. PEOPLE OF your claims administrator will pay the reciba pagos adicionales. La cantidad dependerá de la clase de lesión, su costs, up to a maximum set by state law. VR is a benefit for injuries edad, su ocupación y la fecha de la lesión. that occurred prior to 2004. TO Rehabilitación Vocacional: Si el doctor dice que su lesión o enfermedad no Supplemental Job Displacement Benefit (SJDB): If you do not le permite regresar a la misma clase de trabajo, y su empleador no le ofrece return to work within 60 days after your temporary disability ends, trabajo modificado o alterno, es posible que usted reúna los requisitos para and your employer does not offer modified or alternative work, you rehabilitación vocacional. Si Ud. reúne los requisitos, su administrador(a) may qualify for a nontransferable voucher payable to a school for de reclamos pagará los costos, hasta un máximo establecido por las leyes GREETINGS: retraining and/or skill enhancement. If you qualify, the claims estatales. Este es un beneficio para lesiones que ocurrieron antes de 2004. administrator will pay the costs up to the maximum set by state law WE of permanent disability. SJDB business being laid aside, you attend based on your percentage COMMAND YOU, that all is a benefitand excusesSuplementario por you and each of de Trabajo: before no Beneficio Desplazamiento Si Ud. , the Honorable after 1/1/04. at vuelve al trabajo en un plazo de 60 días después que los pagos por the Court for injuries occurring on or located at County of incapcidad temporal terminan, y su empleador no ofrece un trabajo Death Benefits: If the injury or on the causes day ofpayments may, 20 death, modificado o alterno, es posible que usted reúneand at any recessed in room , illness , at o'clock in the noon, los requisitos para recibir be made or adjourned date, to testify and give were financiallywitness in no-transferible pagadero of the escuela para recibir un nuevo to relatives or household members who evidence as a un vale this action on the part a una dependent on the deceased worker. entrenamiento y/o mejorar su habilidad. Si Ud. reúne los requisitios, el administrador(a) de reclamos pagará los costos hasta un máximo establecido It is illegal for your employer to punish or fire you for having a job por las leyes estatales basado en su porcentaje del incapicidad permanente. injury or illness, for filing a claim, or testifying in another person's Este es un beneficio para lesiones que ocurren en o después de 1/1/04. Your failure Code 132a). If proven, you may workers' compensation case (Laborto comply with this subpoena is punishable as a contempt of court and will make you liable to the party on reinstatement, this subpoena was costs Beneficios por Muerte: of $50 and enfermedad sustained as a receive lost wages, job whose behalfincreased benefits, andissued for a maximum penaltySi la lesión o all damages causa la muerte, es posible que los pagos se hagan a los parientes o a las personas que vivan en result to your failure to comply. and expenses up of limits set by the state. el hogar, que dependían económicamente del/de la trabajador(a) difunto(a). You have the right to disagree with decisions affecting your claim. If Witness, Honorable you have a disagreement, contact your claims administrator first to County, day of see if youCourt in can resolve it. If you are not receiving benefits, you may be able to get State Disability Insurance (SDI) benefits. Call State Employment Development Department at (800) 480-3287. You can obtain free information from an information and assistance officer of the State Division of Workers' Compensation, or you can hear recorded information and a list of local offices by calling (800) 736-7401. You may also go to the DWC web site at www.dir.ca.gov. Link to Workers’ Compensation. You can consult with an attorney. Most attorneys offer one free consultation. If you decide to hire an attorney, his or her fee will be taken out of some of your benefits. For names of workers' compensation attorneys, call the State Bar of California at (415) 5382120 or go to their web site at www.californiaspecialist.org. Es ilegal que su empleador le castigue o despida, por sufrir una lesión o , one of the Justices of the enfermedad en el trabajo, por presentar un reclamo o por atestiguar en el , de caso20 compensación para trabajadores de otra persona. (El Codigo Laboral sección 132a). Si es probado, puede ser que usted reciba pagos por perdida de sueldos, reposición del trabajo, aumento de beneficios, y gastos hasta un límite establecido por el estado. Ud. tiene derecho a above and desacuerdo con las decisiones que (Attorney must sign estar en type name below) afecten su reclamo. Si Ud. tiene un desacuerdo, primero comuníquese con su administrador(a) de reclamos, para ver si usted puede resolverlo. Si usted no está recibiendo beneficios, es posible que Ud. pueda obtener beneficios de Seguro Estatal de Incapacidad (SDI). Llame al Departamento Estatal del Attorney(s) for Desarrollo del Empleo (EDD) al (800) 480-3287. Ud. puede obtener información gratis, de un oficial de información y asistencia, de la División estatal de Compensación al Trabajador (Division of Workers’ Compensation – DWC), o puede escuchar información grabada, así como una lista de oficinas locales, llamando al (800) 736-7401. Ud. Office al P.O. Address también puede ir andsitio electrónico en el Internet de la DWC en www.dir.ca.gov. Enlácese a la sección de Compensación para Trabajadores. Ud. puede consultar con un(a) abogado(a). La mayoría de los abogados ofrecen una Telephone No.: Ud. decide contratar a un(a) abogado(a), sus consulta gratis. Si honorarios se tomarán de sus beneficios. Para obtener nombres de abogados Facsimile No.: de compensación para trabajadores, llame a la Asociación Estatal de E-Mail Address: Abogados de California (State Bar) al (415) 538-2120, ó vaya a su sitio electrónico en el Internet en www.californiaspecialist.org. Mobile Tel. No.: American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com COURT COUNTY .OF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... .. State of California : Department of Industrial Relations DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION : WORKERS’ COMPENSATION CLAIM FORM (DWC 1) Plaintiff(s) Estado de California Departamento de Relaciones Industriales DIVISION DE COMPENSACIÓN AL TRABAJADOR Index No. Calendar No. PETITION DEL EMPLEADO PARA DE COMPENSACIÓN DEL TRABAJADOR (DWC 1) : JUDICIAL SUBPOENA Empleado: Complete la sección “Empleado” y entregue la forma a su : empleador. Quédese con la copia designada “Recibo Temporal del Empleado” hasta que Ud. reciba la copia firmada y fechada de su empleador. : Ud. puede llamar a la Division de Compensación al Trabajador al (800) 7367401 para oir información gravada. En la hoja cubierta de esta : forma esta la explicatión de los beneficios de compensación al trabjador. Employee: Complete the “Employee” section and give the form to -againstyour employer. Keep a copy and mark it “Employee’s Temporary Receipt” until you receive the signed and dated copy from your em ployer. You may call the Division of Workers’ Compensation and hear recorded information at (800) 736-7401. An explanation of workers' compensation benefits is included as the cover sheet of this form. You should also have received a pamphlet from your employer deDefendant(s) Ud. también debería haber recibido de su empleador un folleto describiendo los : scribing workers’ compensation benefits and the procedures to obtain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .benficios. . . .compensación al trabajador lesionado y los procedimientos para . . . . . de . . them. obtenerlos. Any person who makes or causes to be made any knowingly false or fraudulent material statement or material representation for THE PEOPLE OF THE STATE OF NEW YORK the purpose of obtaining or denying workers’ compensation benefits or payments is guilty of a felony. Toda aquella persona que a propósito haga o cause que se produzca cualquier declaración o representación material falsa o fraudulenta con el fin de obtener o negar beneficios o pagos de compensación a trabajadores lesionados es culpable de un crimen mayor “felonia”. TO Employee—complete this section and see note above Empleado—complete esta sección y note la notación arriba. 1. Name. Nombre. _____________________________________________Today’s Date. Fecha de Hoy. 2. Home GREETINGS: Residencial. _______________________________________________________________________________________ Address. Dirección 3. City. Ciudad. _______________________________________ State. Estado. __________________ 4. 5. 6. ___________________________________ Zip. Código Postal. ___________________ WE COMMAND YOU, that all business and excuses being laid aside, you and each of you attend before , the Honorable at the Court Address and description of where injury happened. Dirección/lugar dónde occurió el accidente. _________________________________________ located at County of _______________________________________________________________________________________________________________________ in room , on the day of , 20 , at o'clock in the noon, and at any recessed or adjourned date, to affected. Describa evidence as a witness afectada. _______________________________________________ Describe injury and part of body testify and give la lesión y parte del cuerpoin this action on the part of the Date of Injury. Fecha de la lesión (accidente). ________________________ Time of Injury. Hora en que ocurrió. _________a.m. ________p.m. _______________________________________________________________________________________________________________________ 7. Social Security Number. Número de Seguro Social del Empleado. 8. Your failure empleado. _________________________________________________________________________________ Signature of employee. Firma del to comply with this subpoena is punishable as a contempt of court and will make you liable to _______________________________________________________________ the party on whose behalf this subpoena was issued for a maximum penalty of $50 and all damages sustained as a Employer—completeyoursection and comply. result of this failure to see note below. Empleador—complete esta sección y note la notación abajo. 9. Nombre del empleador. Name of employer.Witness, Honorable ___________________________________________________________________________________ , one of the Justices of the 10. Address. Dirección. _____________________________________________________________________________________________________ Court in County, day of , 20 11. Date employer first knew of injury. Fecha en que el empleador supo por primera vez de la lesión o accidente. _____________________________ 12. Date claim form was provided to employee. Fecha en que se le entregó al empleado la petición. _________________________________________ 13. Date employer received claim form. Fecha en que el empleado devolvió la petición al empleador. _______________________________________ (Attorney must sign above and type name below) 14. Name and address of insurance carrier or adjusting agency. Nombre y dirección de la compañía de seguros o agencia adminstradora de seguros. _______________________________________________________________________________________________________________________ Attorney(s) for 15. Insurance Policy Number. El número de la póliza de Seguro. _____________________________________________________________________ 16. Signature of employer representative. Firma del representante del empleador. _______________________________________________________ 17. Title. Título. _____________________________________ 18. Telephone. Teléfono. _______________________________________________ Employer: You are required to date this form and provide copies to your insurer or claims administrator and to the employee, dependent or representative who filed the claim within one working day of receipt of the form from the employee. SIGNING THIS FORM IS NOT AN ADMISSION OF LIABILITY ❑ Employer copy/Copia del Empleador 7/1/04 Rev. ❑ Employee copy/ Copia del Empleado requiere que Ud. feche esta forma y que provéa copias a su comEmpleador: SeOffice and P.O. Address pañía de seguros, administrador de reclamos, o dependiente/representante de reclamos y al empleado que hayan presentado esta petición dentro del plazo de un día hábil desde el momento de haber sido recibida la forma del empleado. Telephone No.: Facsimile No.: EL FIRMAR ESTA FORMA NO SIGNIFICA ADMISION DE RESPONSABILIDAD E-Mail Address: ❑ Claims Administrator/Administrador de Reclamos ❑ Temporary Receipt/Recibo del Empleado Mobile Tel. No.: American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com