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Mileage Worksheet For Medical Treatment Form. This is a Connecticut form and can be use in Workers Compensation.
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Tags: Mileage Worksheet For Medical Treatment, Connecticut Workers Compensation,
Rev. 3-17-2006
Mileage Worksheet for Medical Treatment — Examination — Physical Therapy — Laboratory Test
[Section 31-312 C.G.S.]
Employee Name
Date of Injury
Claim #
(Please TYPE or PRINT IN INK)
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ROUND-TRIP
MILEAGE:
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or Other Health Care Provider
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DATE SUBMITTED
REASON FOR VISIT — NAME OF PHYSICIAN
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Month / Day / Year
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DATE:
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Employer Name
TOTAL MILEAGE =
American LegalNet, Inc.
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