FLNB Local Form 22  Rev. 12/2009  In re:              Debtor(s)            UNITED STATES BANKRUPTCY COURT  NORTHERN DISTRICT OF FLORIDA           DISTRICT            Case No.:           Chapter 13  ANNUAL STATEMENT  (Pursuant to 11 U.S.C. § 521(F) and Standing Order of this Court)           COMES NOW Debtor(s),                   , by and  through the undersigned attorney(s), and files this Annual Statement in accordance with 11 U.S.C.  §521(f) and Standing Order of this Court, and hereby states as follows:   1. The income and expenditures of the Debtor(s), during the tax year most recently concluded  before this Annual Statement is filed, are detailed on the attached Schedule I and J  worksheets.  The method of calculation of the Debtor(s)' monthly income and expenditures  is detailed on the attached Schedules I and J worksheets.  The attached schedule worksheets  are not intended to amend previously filed schedules.   2. The Debtor(s)' monthly income is disclosed as follows:   a. The amount and source of income of the Debtor(s) are as follows:   b. The identity of any person responsible with the Debtor(s) for the support of any  dependent of the Debtor(s):  c. The identity of any person who contributed, and the amount contributed, to the  household in which the Debtor(s) resides:  3. The Debtor(s) will      or will not        be filing a Motion to Modify Chapter 13 Plan  due to changes in income and expenses as shown on Schedules I and J worksheets.   Page 1    American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 4. The Debtor(s) has filed the Annual Statement as required by 11 U.S.C. § 521(f) and Standing  Order of this Court and has complied with related provisions for the submission of tax  returns to the Chapter 13 Trustee.  The Debtor(s)' attorney is now eligible for disbursement  of $250.00, and the Trustee is authorized to disburse said funds, if available.        RESPECTFULLY SUBMITTED this                                              day of              Debtor's Attorney        , 20___.          CERTIFICATE OF SERVICE         I HEREBY certify that a true and accurate copy of the foregoing has been furnished by electronic filing  or first class mail to:                     on the same date as reflected on the Court's docket as the electronic filing date for this document.                                 Page 2    American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com