Warning: Orange County Public Schools no longer requires this form. ADVERTENCIA: Las escuelas p�blicas del Condado de Orange ya no requieren este formulario DECLARATION OF DOMICILE (Declaraci�n de Domicilio) FOR DOMICILIARIES OF THE STATE OF FLORIDA: (Para residentes en el Estado de la Florida:) This is my declaration of domicile in the State of Florida that I am filing this day in accordance and in conformity with Section 222.17, Florida Statutes. (Esta es mi declaraci�n de domicilio en el Estado de la Florida, que estoy registrando en �ste d�a de acuerdo y en conformidad con la Secci�n 222.17, de los Estatutos de la Florida.) 1. I hereby declare that I am a bona fide resident of the State of Florida, and reside in and maintain a place of abode at: (Por la presente declaro que resido y mantengo mi residencia en:) , Orange County, Florida Address (Direcci�n) City and Zip Code (Ciudad y Codigo Postal) which place of abode I recognize and intend to maintain as my permanent home and, if I maintain another place or places of abode in some other state or states, I hereby declare that my above-described residence and abode in the State of Florida constitutes my predominant and principal home, and I intend to continue it permanently as such. (lugar de residencia el cual reconozco e intento mantener como mi hogar permanente y, de mantener otro lugar[es] como residencia[s] en cualquier otro estado[s], declaro en la presente que mi residencia descrita anteriormente y hogar en el Estado de Florida constituye mi hogar principal y predominante, y mi intenci�n es continuar de esa manera permanentemente.) 2. I formerly resided at: (Mi residencia anterior era:) , Address (Direcci�n) City, County, State and Zip Code (Ciudad, Condado, Estado y Codigo Postal) 3. The place or places where I maintain another or other place or places of abode are as follows: (Indicate street address, city, county, and state of any other place or places of abode.) (y el lugar[es] donde mantengo otra[s] residencias son los siguientes): (Indique aqu� las calles, ciudades, condados y estados de cualquier otro lugar[es] de residenci [s].) , Address (Direcci�n) City, County, State and Zip Code (Ciudad, Condado, Estado y Codigo Postal) Signature (Firma) Printed Name (Nombre en letra de molde) Sworn to and subscribed before me this (Jurado y suscrito ante mi hoy) of , 20 . Day Month Year Martha O. Haynie, COUNTY COMPTROLLER, ORANGE COUNTY (CONTRALOR del CONDADO ORANGE) By DEPUTY COMPTROLLER (DIPUTADO del CONTRALOR) OR (O) Notary Public Signature (Firma del Notario P�blico, Estado de Florida) (Print, type or stamp commissioned name of Notary Public) (Sello del Notario P�blico con nombre y n�mero de comisi�n) Personally Known or Produced Identification (Check One) (Conozco Personalmente o Produjo Identificaci�n [Chequear uno]) (Tipo de Identificaci�n Producida) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Type of Identification Produced: Revised 11/16/12