Warning: Orange County Public Schools no longer requires this form. ADVERTENCIA: Las escuelas públicas del Condado de Orange ya no requieren este formulario DECLARATION OF DOMICILE (Declaración de Domicilio) FOR DOMICILIARIES OF THE STATE OF FLORIDA: (Para residentes en el Estado de la Florida:) This is my declaration of domicile in the State of Florida that I am filing this day in accordance and in conformity with Section 222.17, Florida Statutes. (Esta es mi declaración de domicilio en el Estado de la Florida, que estoy registrando en éste día de acuerdo y en conformidad con la Sección 222.17, de los Estatutos de la Florida.) 1. I hereby declare that I am a bona fide resident of the State of Florida, and reside in and maintain a place of abode at: (Por la presente declaro que resido y mantengo mi residencia en:) , Orange County, Florida Address (Dirección) City and Zip Code (Ciudad y Codigo Postal) which place of abode I recognize and intend to maintain as my permanent home and, if I maintain another place or places of abode in some other state or states, I hereby declare that my above-described residence and abode in the State of Florida constitutes my predominant and principal home, and I intend to continue it permanently as such. (lugar de residencia el cual reconozco e intento mantener como mi hogar permanente y, de mantener otro lugar[es] como residencia[s] en cualquier otro estado[s], declaro en la presente que mi residencia descrita anteriormente y hogar en el Estado de Florida constituye mi hogar principal y predominante, y mi intención es continuar de esa manera permanentemente.) 2. I formerly resided at: (Mi residencia anterior era:) , Address (Dirección) City, County, State and Zip Code (Ciudad, Condado, Estado y Codigo Postal) 3. The place or places where I maintain another or other place or places of abode are as follows: (Indicate street address, city, county, and state of any other place or places of abode.) (y el lugar[es] donde mantengo otra[s] residencias son los siguientes): (Indique aquí las calles, ciudades, condados y estados de cualquier otro lugar[es] de residenci [s].) , Address (Dirección) City, County, State and Zip Code (Ciudad, Condado, Estado y Codigo Postal) Signature (Firma) Printed Name (Nombre en letra de molde) Sworn to and subscribed before me this (Jurado y suscrito ante mi hoy) of , 20 . Day Month Year Martha O. Haynie, COUNTY COMPTROLLER, ORANGE COUNTY (CONTRALOR del CONDADO ORANGE) By DEPUTY COMPTROLLER (DIPUTADO del CONTRALOR) OR (O) Notary Public Signature (Firma del Notario Público, Estado de Florida) (Print, type or stamp commissioned name of Notary Public) (Sello del Notario Público con nombre y número de comisión) Personally Known or Produced Identification (Check One) (Conozco Personalmente o Produjo Identificación [Chequear uno]) (Tipo de Identificación Producida) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Type of Identification Produced: Revised 11/16/12