IN THE CIRCUIT COURT THIRD JUDICIAL CIRCUIT MADISON COUNTY, ILLINOIS PEOPLE OF THE STATE OF ILLINOIS ex rel. Plaintiff, vs. Defendant. ) ) ) ) ) ) ) Case No: AFFADAVIT OF ASSETS AND LIABILITIES I, 1. 2. 3. 4. 5. , a party in this case on oath states: Name , Date of Birth . Address , Phone . Family (a) Marital Status . (b) Number of Children (c) Number of Dependents . Earnings and sources of income: (a) $ (gross) per month from employment. (b) $ (gross) per month from pension, trusts, annuity, welfare, workers' compensation, retirement or disability plan, or any similar State, Federal, local or private benefit plan. (c) $ (gross) per month from rents, royalties, bonds, securities, or interest. (d) $ (gross) per month from other sources. Source(s) of other income . (e) $ (gross) per month from all sources. (f) $ (gross) total earnings and income per month. 6. Value of Assets: (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) Home or other dwelling $ Other real property $ . ; where situated . Car $ , Make Year Car $ , Make Year Other personal property (jewelry, household contents, furs, etc.) Bank accounts $ Cash on hand $ Surrender value of life or annuity insurance policies $ Securities, trusts, bonds $ Other asset(s) $ , described herein Total value of asset(s) $ . . . . . . . . 7. AVERAGE MONTHLY EXPENSES: car payment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ car insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ car license . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ gas, oil, repairs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ rent or mortgage payment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ 2002 © American LegalNet, Inc. AFFIDAVIT OF ASSETS AND LIABILITIES - page 2. AVERAGE MONTHLY EXPENSES: (continued) real estate taxes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . real estate insurance. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rental insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . electricity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . gas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . water . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telephone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cable TV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . food . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trash fee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sewer fee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . hair cuts or beauty shop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . day care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . personal items . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . credit card payments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . loans - list name and amount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ medical & hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . life insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . accident insurance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . school tuition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . school fees and expenses (including lunches) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . school extracurricular activities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . other extracurricular activities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . medical, doctor & dental bills - list name and amount(s): $ $ $ entertainment expenses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ charitable contributions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ cleaning and laundry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ Other - list below: $ $ TOTAL OF ABOVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $ I certify that the information on the foregoing pages is true to the best of my knowledge and belief. 2002 © American LegalNet, Inc.