State of Indiana  Model Certificate of Compliance by Non­Participating Manufacturer  Regarding Escrow Payment  GENERAL INFORMATION  What is the definition of a tobacco product manufacturer?  • Any entity that directly manufactures cigarettes anywhere that such manufacturer intends to be  sold in the United States including cigarettes that are intended to be sold in the United States  through an importer;  • The first purchaser anywhere for resale in the United Sates of cigarettes manufactured anywhere  that the manufacturer does not intend to be sold in the United States; or  • A successor of any entity described above.  Who is required to file a certificate of compliance?  • Any tobacco product manufacturer that:  (1)  sells cigarettes within the State of  Indiana (whether directly or through any  distributor, retailer, or similar intermediary) and  (2)  has not become a participating manufacturer in the tobacco Master Settlement  Agreement executed on 11/23/98 (the MSA).  If you satisfy these requirements, you must file a certificate of compliance to report the units of  cigarettes manufactured by you and sold in the State of Indiana and pay the amount calculated  into your qualified escrow fund.  You may use this Model Certificate of Compliance to fulfill that  obligation.  What is a non­participating manufacturer?  A non­participating manufacturer is any tobacco product manufacturer who has not signed onto  the MSA .  What is a qualified escrow fund?  A non­participating manufacturer required to file a certificate of compliance must establish a  qualified escrow fund. This means an escrow arrangement with a U.S. federal or U.S.  state­chartered financial institution having no affiliation with any tobacco product manufacturer  and having assets of at least $1,000,000,000, where such arrangement (1) requires that the  financial institution hold the escrowed funds' principal for the benefit of the State of Indiana (and  possibly other "Releasing Parties" as defined in the MSA) and (2) prohibits the non­participating  manufacturer from using, accessing, or directing the use of the funds' principal except as  consistent with Ind. Code § 24­3­3 et seq. American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com When is a certificate of compliance due?  th  Please file a certificate of compliance on or before April 30  of the year following the sales year.  For 1999, the sales year for tobacco products sold in Indiana is July 1, 1999 –December 31  1999.  After 1999, the sales year is a calendar year, from January 1, through December 31.  When must I make my escrow payment?  th  You must deposit all escrow payments into your qualified escrow fund on or before April 15  of  the year following the sales year. After you have made your deposit, forward a copy of your  receipt or other proof of deposit from your financial institution to the Office of the Attorney  General of the State of Indiana, along with a signed and notarized certificate of compliance.  SPECIFIC INSTRUCTIONS:  Part 1: Manufacturer's Identification. ­­ Write your name, address, telephone and fax number.  Part 2: Sales Year. ­­ Write the sales year.  Part 3: Units Sold. ­­ Write the number of individual cigarettes manufactured by you and sold  during the sales year in Indiana.  Part 4: Escrow Rates and Payments. ­­ Multiply the units sold by the appropriate rate for the sales  year and write the result as your subtotal.  Calculate the appropriate inflation adjustment  according to Exhibit C of the tobacco Master Settlement Agreement and enter the amount.  Add  the subtotal and the inflation adjustment amount to arrive at the total deposit to be paid into your  qualified escrow account for the applicable sales year.  These rates and inflation adjustment rates  can be found in Model Certificate of Compliance.  Part 5:  Financial Institution. ­­ Write the name and address of the financial institution holding  your escrow account. Include your escrow account number. Also write the total cumulative  amount currently in your escrow account for the benefit of Indiana.  Part 6: Signature. ­­ An authorized notary public must also sign and date this certificate of  compliance. American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com State of Indiana  Model Certificate of Compliance by Non­Participating Manufacturer  Regarding Escrow Payment  Part 1:  Manufacturer's Identification  Name:     ___________________________________________________________________________________  Address:  ___________________________________________________________________________________  Phone:  ______________________________________________FAX __________________________________  Part 2:  Sales Year  The Year of Sales for this Certificate of Compliance is: (Complete a separate certificate for each year of sales)  ______________  Part 3:  Units Sold  Number of individual cigarettes sold by the Manufacturer identified above during the sales year in ________ is as follows:  (See instructions for details.) __________________________________________________________  Part 4:  Escrow Rates and Payments  For the sales year:  (Use the rates listed below to figure the appropriate deposit subtotal amount)  1999 ­ The rate per cigarette is .……………………………………………….0.0094241  2000 ­ The rate per cigarette is ....................………………………………….0.0104712  2001 ­ 2002 ­ The rate per cigarette is ........………………………………….. 0.0136125  2003 ­ 2006 ­ The rate per cigarette is ..........………………………………… 0.0167539  2007 and thereafter ­ The rate per cigarette is…………………………………..0.0188482  The appropriate deposit subtotal is                                                               $_______________________________  (Multiply units in Part 3 by the appropriate rate in Part 4)  The appropriate inflation adjustment for the sales year is                                          $__________________________________  (multiply the greater of 3% or the CPI on the Inflation Adjustment Percentage applicable to payments due in the prior year.  The  inflation adjustment for the 2001 payment for 2000 sales is the subtotal times 3%.  The inflation adjustment for the 2002 payment  for 2001 sales is the subtotal times 9.68307% .  The inflation adjustment for the 2003 payment for 2002 sales is the subtotal times  12.97356%.  The inflation adjustment for the 2004 payment for 2003 sales is the subtotal times 16.36276%.  The inflation  adjustment for the 2005 payment for 2004 sales is the subtotal times 20.15103%.  The inflation adjustment for the 2006 payment for  2005 sales is the subtotal times 24.25497%.  The inflation adjustment for the 2007 payment for 2006 sales is the subtotal times  27.98262%)  The inflation adjustment for the 2008 payment for 2007 sales is the subtotal times 33.20594%.  Refer to Exhibit C of  the tobacco Master Settlement Agreement.  The total amount that has been paid into the Qualified escrow fund  by the Manufacturer identified above for the sales year.  (add deposit subtotal and the inflation adjustment amount )  $ __________________________________  Note: Please attach a copy of your executed escrow agreement and for all deposits attach copies of your receipt or  other proof of deposit from your financial institution. American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com Part 5:  Financial Institution  Name of Institution: ___________________________________________________________________________  Address: ____________________________________________________________________________________  Escrow Acct No: _____________________________________________________________________________  Total Amt. Held for the State of Indiana: __________________________________________________________  Part 6:  Signature  Under penalties for perjury, I state that, to the best knowledge, all of the information contained in this  Certificate of compliance is true and accurate.  This certificate of compliance must also be signed and dated by an authorized notary public.  Name of Authorized Agent:      _______________________________________   Title: _____________________  Signature of Authorized Agent:  ______________________________________   Date: _____________________  Subscribed and sworn to before me on this date: _____________________________________________________  Signature of Notary Public:  _____________________________________City or County of__________________  My Commission expires:  ________________________________________  Mail this certificate of compliance to:  State of Indiana  Office of the Attorney General  Attn:  TOBACCO NPM ESCROW MATTERS  302 West Washington Street  IGC­So., Fifth Floor  Indianapolis, IN  46204 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com