IN THE ______ JUDICIAL CIRCUIT COURT, ___________________________, MISSOURI EN EL TRIBUNAL DE CIRCUITO DEL CONDADO DE , MISSOURI Case Number: Número de causa: Judge or Division: Juez o división: Court ORI Number: Número ORI del Tribunal: MSHP Number: Petitioner: Demandante: Número MSHP: Responsible Law Enforcement ORI: ORI de las autoridades responsables: Related Cases: Causas relacionadas: Respondent’s Home Address: /Dirección del domicilio del demandado: vs./contra Respondent: Demandado: Alias/Nicknames: Alias/Apodos: Respondent’s DOB: Fecha de nacimiento del demandado: Age: Edad: SSN (if known, last four digits): Nº del seguro social (los cuatro últimos números si los sabe: Race: Raza: Hair Color: Sex: F Sexo Height: Color del pelo: (Date File Stamp) Home Phone Number: Nº de teléfono del domicilio Respondent’s Work Address: Dirección del trabajo del demandado: Work Phone Number: Nº de teléfono del trabajo: Work Hours: Horas de trabajo: Estatura: Eye Color: Weight: Color de los ojos: M Peso: Other Locations Where Respondent May Be Served: Otros lugares donde se puede citar al demandado: (Identifying Information for use by Law Enforcement) Información de identificación para uso de las autoridades Visible Identifying Marks (e.g. tattoos, birthmarks, braces, mustache, beard, pierced ear, glasses): Señas de identificación visibles (por ejemplo tatuajes, manchas de nacimiento, aparatos de ortodoncia, bigotes, barba, orejas agujereadas, gafas): Petitioner’s Relationship to Respondent pursuant to 18 U.S.C. §§ 921(a)(32) and 922(g)(8) determination: Relación entre demandante y demandado conforme a 18 U.S.C §§ 921(a)(32) y 922(g)(8): Spouse Cónyuge Adults with child(ren) in common Adultos con hijo(s) en común Former spouse Cónyuge previo Adults, intimate residing/resided together Adultos que viven o vivían juntos íntimamente. Adults are/were in a continuing social relationship of a romantic/intimate nature Adultos que tienen o tenían relaciones de naturaleza romántica/íntima. Adults related by blood. Define relationship: Adultos que son parientes consanguíneos. Explique la relación _____________ Adults related by marriage. Define relationship: Parientes políticos. Explique la relación___________________ Adults residing/resided together; no intimacy Adultos que viven o vivían juntos; sin relaciones íntimas Stalking. Define relationship: Acoso. Explique la relación:__________________________________________ OSCA (12-09) AA40 (ASPO) 1 of 7 455.010, 455.030, 455.030.3, 455.085 RSMo American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Adult Abuse/Stalking Petition for Order of Protection Orden ex parte de protección contra el abuso físico y el acoso entre personas adultas 1. 2. I am Petitioner and at least 17 years of age under 17 but emancipated Soy el demandante tengo 17 o más años soy menor de 17 años pero estoy emancipado Respondent is at least 17 years of age under 17 but emancipated El demandado es tiene 17 o más años es menor de 17 años pero está emancipado I reside in _______________________________________________ (city), __________________________________ (state), in the County of _____________________________. Mi dirección es en el condado de , en la ciudad de, en el(estado de), . Respondent may be found in ________________________________________ (city), __________________________ (state), in the County of _____________________________. , en el estado de Se puede encontrar al demandado en la ciudad de . en el condado de , 3. An act of abuse or stalking occurred at ________________________________________________________________ (address), _______________________________ (city), ___________________ (state), in the County of ______________________________. An act of abuse or stalking occurred at ________________________________________________________________ (address), El acto de abuso o acoso ocurrió en la siguiente dirección , en la ciudad de _______________________________ (city), ___________________ (state), in the County of ______________________________. en el estado de , en el condado de . 4. Respondent and I: (check one or more) were related by marriage. El demandado y yo (marque una o más) éramos parientes políticos. are related by blood. are related by marriage. somos parientes consanguíneos somos parientes políticos. are spouses. have no relationship other than Respondent has stalked me. somos cónyuges. no tenemos ningún parentesco, sólo que el demandado me ha acosado. were spouses. are in a continuing romantic or intimate social relationship. fuimos cónyuges. mantenemos relaciones románticas o sociales íntimas. have child(ren) in common. were in a continuing romantic or intimate social relationship. tenemos hijos juntos. manteníamos relaciones románticas o sociales íntimas. are or were residing together. vivimos o vivíamos juntos Complete for Adult Abuse Petition Only. Rellene sólo para una petición contra el abuso entre adultos. 5. Respondent and I: (check one or more) El demando y yo: (marque una o más) reside together. vivimos juntos. previously resided together at _____________________________________________________________________(address), (city), of (state), in the County . vivíamos juntos en la siguiente dirección _____________ en el estado de _______ ,en la ciudad de _______ _,en el condado de . never resided together. Nunca hemos vivido juntos. Complete for Stalking Petition Only. Rellene sólo para una petición contra el acoso. 6. Respondent is stalking me. Explain relationship (example: co-workers, neighbors, etc.) El demandado me acosa. Explique la relacione que existe entre ustedes (ejemplo: compañeros de trabajo, vecinos, etc.) __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ OSCA (12-09) AA40 (ASPO) 2 of 7 455.010, 455.030, 455.030.3, 455.085 RSMo American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Complete for Adult Abuse Petition Only. Rellene sólo para una petición contra el abuso entre adultos. 7. 8. The residence in which I live is: (check one or more) La casa en la que vivo: ( marque una o más) jointly owned, leased or rented or jointly occupied by Respondent and me. es nuestra, la alquilamos juntos con o sin contrato, o la ocupamos. owned, leased, rented or occupied by me. es mía, la alquilo con o sin contrato o la ocupo yo. jointly owned, leased, rented or occupied by me and someone other than Respondent. nos pertenece a mí y a otra persona que no es el demandado, o yo y esa otra persona la alquilamos juntos. owned, leased, rented or occupied by someone else, and Respondent is my spouse. Pertenece o está alquilada a otra persona y el demandado es mi esposo. jointly occupied by me and another person, and Respondent has no property interest therein. la ocupo con otra persona y el demandado no tiene nada que ver con dicha propiedad. Respondent has knowingly and intentionally: (check at least one) El demandado, a sabiendas e intencionalmente me:(marque por lo menos una) coerced me followed me from place to place ha coaccionado ha perseguido de un lugar a otro stalked me caused or attempted to cause me physical harm ha acosado ha hecho o intentó hacerme daño . harassed me placed or attempted to place me in apprehension of immediate physical harm ha hostigado ha hecho o intentó hacerme temer inmediato daño físico sexually assaulted me threatened to do any of the above ha agredido sexualmente ha amenazado de hacerme alguna de las cosas citadas arriba unlawfully imprisoned me me ha tenido prisionero ilegalmente by the following act(s): (Include the most recent date(s) of each act described .) al cometer los siguientes actos: (Incluya la fecha o fechas más recientes de cada acto descrito). _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 9. I am afraid of Respondent, and there is an immediate and present danger of abuse or stalking of me because: (describe) Tengo miedo al demandado y existe un peligro real e inminente de que abuse de mí o de que me acose porque: (describa) _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ 10. Photographs/Exhibits are filed as evidence of my injuries. Se han presentado fotografías u otras pruebas que ponen en evidencia mis lesiones. Complete for Adult Abuse Petition Only. Rellene sólo para una petición contra el abuso entre adultos. 11. It is in the best interest of the minor children that custody be awarded as follows: La tutela de los hijos menores por el mejor interés de los mismos se debe conceder como se indica a continuación: Address SSN (last 4 digits only) Child’s Name Age Nº de Seguro Social (If other than Petitioner) Nombre del niño Edad (sólo los últimos Dirección cuatro números (Si es distinta a la del demandante) 1. ______________________________________ _______________ _____ _____________________________ 2. ______________________________________ _______________ _____ _____________________________ 3. ______________________________________ _______________ _____ _____________________________ 4. ______________________________________ _______________ _____ _____________________________ 5. ______________________________________ _______________ _____ _____________________________ OSCA (12-09) AA40 (ASPO) 3 of 7 455.010, 455.030, 455.030.3, 455.085 RSMo American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Relationship to Parties Custody Tutela Parentesco con las partes 1. Who did each Child reside with during last six months ¿Con quién ha vivido cada niño durante los últimos seis meses? ______________________ ________________________ ______________________ 2. ______________________ ________________________ ______________________ 3. ______________________ ________________________ ______________________ 4. ______________________ ________________________ ______________________ 5. ______________________ ________________________ ______________________ (Explain if not Respondent’s Child) Explique si no es hijo del demandado Persons to Receive Custody Personas a las que se concede la tutela (check one or both) (marque una o ambas) Temporary Temporal Full Permanente (If necessary, attach additional sheets.) (Si es necesario añada más hojas) 12. Indicate any prior or pending custody court cases before, or orders entered by, this court or any other court involving the following parties. (If none, so state): Identifique cualquier otra causa pendiente, para tutela u órdenes expedidas por éste u otro tribunal referente a las siguientes partes. (Si no hay ninguna, indíquelo): a. Petitioner/Demandante ____________________________________________________________________________ b. Respondent/Demandado ___________________________________________________________________________________ c. Children (identified in item 11) ____________________________________________________________________________ Hijos (identificados en la sección 11) _______________________________________________________________________ 13. Order Petitioner’s residential address on voter’s registration record to be closed to the public. Se ordena que no se haga pública la dirección del domicilio del demandante indicada en el registro de votantes 14. Pursuant to Section 455.010 to Section 455.085 RSMo, it is requested that the court issue an Ex Parte Order of Protection restraining Respondent from: (check all that apply) Conforme a la sección 455.010 hasta la 455.085 RSMo, se solicita que el tribunal expida una Orden de protección Ex Parte restringiendo al demandado de: (marque todas las que correspondan) abusing, threatening to abuse, molesting or disturbing the peace of Petitioner wherever Petitioner may be found. abusar, amenazar con abusar, molestar o disturbar la paz del demandante dondequiera que se encuentre. stalking Petitioner. acosar al demandante. entering the dwelling of Petitioner located at (see notice below)_______________________________________________________ entrar en la vivienda del demandante localizada en (véase el aviso de abajo) communicating with Petitioner in any manner or through any medium. comunicarse con el demandante de cualquier manera o por cualquier medio. other: otro _______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ ____ OSCA (12-09) AA40 (ASPO) 4 of 7 455.010, 455.030, 455.030.3, 455.085 RSMo American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 15. It is further requested that, upon the hearing of this cause, the court issue an Order of Protection enjoining Respondent from the above acts for such time as is necessary to protect Petitioner and that the court: (one or more may be selected) Se solicita además que, una vez concluida la vista de esta causa, el tribunal expida una Orden de protección prohibiendo al demandado cometer los actos mencionados arriba por el tiempo que fuera necesario para proteger al demandante y que el tribunal: (escoja uno o más) Award custody of the minor child(ren) to Petitioner Respondent. Conceda la tutela del menor o menores al Demandante Demandado Order visitation with the minor child(ren) to Petitioner Respondent as follows: Ordene que el Demandante Demandado visite al menor o menores como sigue:________ ________________ _________________ ________________________________________ Order Petitioner Respondent to pay child support to Petitioner Respondent in the amount of $ _____________ (check per week per month. Ordene que el demandante el demandando pague la manutención de menores al demandante demandado por la (marque una) a la semana al mes. suma de $ one) Order Petitioner Respondent to pay maintenance to Petitioner Respondent in the amount of $ ______________ (check one) per week per month. Ordene que el demandante el demandado pague la manutención al demandante al demando por una cantidad de $ a la semana al mes. (marque una) Order that Respondent make or continue to make the rent or mortgage payments in the amount of $ ______________ on the residence occupied by Petitioner. Ordene que el demandado pague o continúe pagando el alquiler o la hipoteca de la residencia que ocupa el demandante por la suma de $ . Order that Respondent pay Petitioner’s rent at a residence, other than the residence previously shared with Respondent, in the amount of $ _______________. Ordene que el demandado que pague el alquiler de la residencia del demandante que es distinta a la que compartía previamente con el demandado por la suma de $ . Order that Petitioner be given temporary possession of the following personal property: Ordene que se de al demandante la posesión temporal de los siguiente efectos personales: ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Prohibit Respondent from transferring, encumbering, or otherwise disposing of the following property mutually owned or leased with Petitioner: Prohíba que el demandado transfiera, grave o disponga de la siguiente propiedad que posee o alquila conjuntamente con el demandante: __________________________________________________________________________ . Order Respondent to participate in a court-approved counseling program designed to help batterers stop violent behavior. Ordene al demandado que participe en un programa de consejería aprobado por el tribunal para ayudar a quien abusa de otros a que suspenda el comportamiento violento. Order Respondent to pay a reasonable fee for housing and other services provided to Petitioner by a shelter for victims of domestic violence. Ordene que el demandado pague al refugio para víctimas de violencia doméstica una suma razonable por el albergue y otros servicios prestados al demandante Order Respondent to pay the cost of medical treatment or services provided to Petitioner as a result of injuries sustained by an act of domestic violence committed by Respondent. Ordene que el demandado pague los costos del tratamiento médico u otros servicios prestados al demandante a consecuencia de las lesiones sufridas por actos de violencia doméstica cometidos por el demandado. Order Respondent to pay court costs. Ordene al demandado que pague las costas del tribunal. Order Respondent to pay Petitioner’s attorneys fees. Ordene que el demandado pague los honorarios del abogado del demandante Other (specify): Otro (especifique): ________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ OSCA (12-09) AA40 (ASPO) 5 of 7 455.010, 455.030, 455.030.3, 455.085 RSMo American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com I swear/affirm under penalty of perjury that these facts are true according to my best knowledge and belief. Juro o afirmo bajo pena de perjurio que estas declaraciones son ciertas a mi leal saber y entender. ____________________________________________________ ______________________________________________________ Petitioner’s Signatura/ Firma del demandante ______________________________________________________ Address (Optional) Dirección (opcional) ______________________________________________________ City, State and Zip Ciudad, estado y código postal ______________________________________________________ Telephone Teléfono ______________________________________________________ Attorney’s Name, Missouri Bar No., if Applicable Nombre del abogado, nº de la Asociación de abogados de Missouri, si corresponde ______________________________________________________ Address Dirección ______________________________________________________ City, State and Zip Ciudad, estado y código postal ______________________________________________________ Telephone Teléfono Date/Fecha NOTICE: Section 455.030.3 RSMo provides that a Petitioner seeking protection under the Adult Abuse Act is not required to reveal any current address or place of residence on this motion. Do not provide this information if doing so will endanger you. AVISO: La Sección 455.030.3 RSMo dispone que no se requiera que el demandante que solicita protección bajo la Ley contra el abuso entre personas adultas revele en este pedimento su dirección actual o el lugar de su residencia. No dé esa información si el hacerlo le pondrá en peligro. OSCA (12-09) AA40 (ASPO) 6 of 7 455.010, 455.030, 455.030.3, 455.085 RSMo American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Definition of Abuse Definición de abuso You are notified that under Section 455.010 (1) RSMo the term “abuse” includes, but is not limited to: Se le notifica que de acuerdo con la Sección 455.010 (1) RSMo el término “abuso” incluye, pero no está limitado a: 1. the occurrence of, or 1. cometer o 2. attempt to do, or 2. intentar cometer o 3. threats to do any of the following acts against Petitioner: 3 amenazar de cometer cualquiera de los siguientes actos contra el demandante: (a) purposely or knowingly placing or attempting to place Petitioner in fear of physical harm; (a) poner o intentar poner a propósito y a sabiendas al demandante en temor de sufrir daño físico, (b) purposely or knowingly causing physical harm to Petitioner with or without a deadly weapon; (b) causar daño corporal a propósito y a sabiendas al demandante con un arma mortífera o sin ella, (c) compelling Petitioner by force or threat of force to engage in conduct from which Petitioner has a right to abstain or to abstain from conduct in which Petitioner has a right to engage; (c) obligar al demandante por la fuerza o amenazar de forzarle a tomar parte en conducta de la cual el demandante tiene derecho a abstenerse o de impedir al demandante que tome parte en una conducta a la cual tiene derecho. (d) engaging in a purposeful or knowing course of conduct involving more than one incident that alarms or causes distress to Petitioner and serves no legitimate purpose. The course of conduct must be such as would cause a reasonable adult to suffer substantial emotional distress and must actually cause substantial emotional distress to Petitioner. Such conduct might include, but is not limited to: (d) Tomar parte a propósito y a sabiendas en un comportamiento que involucre más de un incidente que alarme o cause angustia al demandante sin tener un propósito legítimo. El comportamiento debe ser tal que cause que una persona adulta razonable sufra una angustia emocional considerable y tiene que haber causado una angustia emocional considerable al demandante. Tal comportamiento puede incluir pero no se limita a: a. Following Petitioner about in a public place or places; a. Perseguir al demandante en cualquier lugar público, b. Peering in the window or lingering outside the residence of Petitioner; b. Atisbar en la ventana o permanecer afuera de la residencia del demandante. (e) causing or attempting to cause Petitioner to engage involuntarily in any sexual act by force, threat of force, or duress; or (e) causar o tratar de causar que el demandante tome parte, a la fuerza, bajo amenaza de fuerza, o coacción en actos sexuales contra su voluntad o (f) holding, confining, detaining, or abducting Petitioner against Petitioner’s will. (f) detener, confinar, privar de libertad o secuestrar al demandante contra su voluntad. Definition of Stalking You are notified that, under Section 455.010(10) RSMo, “stalking” occurs when an adult purposely and repeatedly engages in an unwanted course of conduct that could cause alarm to a reasonable person. “An unwanted course of conduct” is behavior that serves no legitimate purpose. Such conduct may include following a person or unwanted communication or contact. “Repeated” means two or more incidents that show a continuity of purpose, in other words, that are intended to cause alarm. “Alarm” means fear of physical harm. Definición de acoso Se le notifica que bajo la sección 455.010(10) RSMo, el término “acoso” ocurre cuando un adulto a propósito y repetidamente demuestra un comportamiento no deseado que pueda causar alarma a una persona razonable. “Comportamiento no deseado” es aquél que no tiene un propósito legítimo. Tal comportamiento puede incluir perseguir a una persona o una comunicación o contacto no deseado. “Repetidamente” quiere decir dos o más incidentes que demuestran continuidad propósito, en otras palabras, que tienen la intención de causar alarma. “Alarma” quiere decir temor de sufrir daño corporal. OSCA (12-09) AA40 (ASPO) 7 of 7 455.010, 455.030, 455.030.3, 455.085 RSMo American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com