State of New Jersey OFFICE OF THE ATTORNEY GENERAL DEPARTMENT OF LAW AND PUBLIC SAFETY DIVISION OF CONSUMER AFFAIRS BUREAU OF SECURITIES P.O. BOX 47029 153 HALSEY STREET NEWARK, NEW JERSEY 07101 (973) 504-3600 E–MAIL: AskBureauofSecurities@dca.lps.state.nj.us Por favor, tenga en cuenta que cualquier información que usted provea en este formulario de quejas puede estar sujeta a ser revelación pública. Si se hace una investigación sobre el asunto, la información estará abierta al público solamente después que la investigación haya sido terminada. Usted también está avisado que el formulario de quejas en su totalidad es un "documento del gobierno", que el Bureau de Valores puede estar obligado a proveer a cualquiera que lo pida de acuerdo con la ley "Acta de Documentos Abiertos al Público" (Open Public Record Act or OPRA). Queja Reportada por: Queja Reportada en contra de: NOMBRE: _______________________________________ NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: __________________________ DIRECCIÓN: _____________________________________ DIRECCIÓN: ____________________________________ CIUDAD: _______________________________________ CIUDAD: _______________________________________ ESTADO: _______________ CÓDIGO POSTAL: __________ ESTADO: _______________ CÓDIGO POSTAL: __________ TELÉFONO EN CASA: _______________________________ TELÉFONO (1): ___________________________________ (incluya código de área) (incluya código de área) TELÉFONO EN EL TRABAJO: __________________________ TELÉFONO (2): ___________________________________ (incluya código de área) (incluya código de área) CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________ El Bureau de Valores investiga quejas en contra de individuos y firmas que venden valores o dan consejos de inversiones, así como también a compañías que dan inversiones de valores. El Bureau tiene el poder de tomar acción administrativa o pleitos de leyes civiles para aplicar la inscripción, y las provisiones en contra del fraude del Acta de Valores Uniformes de Nueva Jersey. El Bureau puede referir algunos casos a que se procesen en la corte. 1. Clase de compañía (si se sabe). Por favor marque en la caja apropiada: Compañía de Valores de Bolsa Compañía Consejera de Inversiones Compañía de Planeamiento de Financias Otro (especifique):______________________________ 2. Nombre y titulo de los agentes y empleados de la compañía con la que usted negoció:______________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Si lo sabe, clase de designación profesional usada: Agente de Bolsa 3. Consejero de Inversiones Otro (especifique): _________________________________ Como se inició la solicitación: Teléfono Correo Seminario Otro (especifique): _________________________________ Por favor continúe en la página siguiente No escriba debajo de esta línea Día recibido: ___________________________ Caso: ___________________ Investigador: ____________________ Estatus Nº: _____________________________ Datos: ________________________________ American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com 4. Clase de inversión envuelta en su queja: Capital Bonos Inversión Mobiliaria Otro (especifique):_____________________________ Sociedad limitada 5. ¿Recibió un prospectus cuando compró la inversión? Sí No 6. ¿Ha contactado la compañía acerca de su queja? Sí No Si su respuesta es “Sí” ponga el nombre y la dirección de las personas con las que usted se comunicó: Nombre:_______________________________________ Dirección: ____________________________________ Ciudad: _______________________________________ Estado:________________ Código Postal: __________ 7. Nombre:_______________________________________ Dirección: _____________________________________ Ciudad: _______________________________________ Estado: ________________ Código Postal: __________ ¿Ha contactado otra autoridad reguladora o una agencia de enforzamiento de leyes acerca de su queja? Sí No Si su respuesta es “Sí” ponga el nombre y la dirección de los que usted ha contactado: Nombre:_______________________________________ Dirección: _____________________________________ Dirección: ____________________________________ Ciudad: _______________________________________ 8. Nombre:_______________________________________ Ciudad: _______________________________________ Estado:________________ Código Postal: __________ Estado: ________________ Código Postal: __________ Escriba los acontecimientos de su queja en el orden que sucedieron. Escriba a máquina o imprima claramente. Use páginas adicionales si es necesario. Adjunte copias (NO ORIGINALES) de documentos, como su cuenta mensual, confirmaciones de ventas y compras, correspondencia, y cualquier otro documento que sea revelante. ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 9. La cantidad de dinero envuelta en esta queja es: $ ____________ . 10. Los fondos usados para investir fueron originalmente sacados de: Ahorros, Cuenta Corriente Certificado de Deposito Ganancias de Seguro o Cuenta de Dinero del Mercado IRA/ Cuenta de Retiro Ganancias de otra Inversión Otro (especifique): ________________________________ 11. Edad del Demandante: (opcional): Menos de 30 31 — 40 41 — 50 51 — 60 61 — 70 Más de 70 He leído este formulario de quejas, y comprendo completamente el contenido, y certifico que las fotocopias de los documentos adjuntos son verdaderas y correctas con mi mejor conocimiento. Yo sé que si algunas de estas declaraciones hechas por mí son falsas con mi conocimiento, estoy sujeto a castigo. ________________________________________________________ Firma* * Este certificado tiene que estar firmado por la persona que rellenó el formulario. ________________________ Fecha 3/04 American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com