STATE OF NEW JERSEY  DEPARTMENT OF LAW AND PUBLIC SAFETY  DIVISION OF ALCOHOLIC BEVERAGE CONTROL  P.O. BOX 087, 140 EAST FRONT STREET  TRENTON, NJ 08625­0087  COOPERATIVE PURCHASING GROUP APPLICATION FOR 2008­2009  Co­Op Number ___________________________________________________  Cooperative Group Name__________________________________________  Mailing Address:  c/o___________________________________________  Street_____________________________________________________  City_______________________________ Zip Code_______________  THE REASON FOR THIS APPLICATION IS:  _____CREATE A NEW CO­OP  _____DELETE AN EXISTING MEMBER  _____RENEW EXISTING CO­OP NUMBER___________  _____ADD A NEW MEMBER  The fee enclosed with this application is $____________________.  Payment should be made in the form of a check or money order  payable to the Division of Alcoholic Beverage Control.  ONE CHECK PER CO­OP – $15.00 PER MEMBER  The above group hereby petitions the Director of the Division of  Alcoholic  Beverage  Control  to  issue  a  Special  Permit  which  reflects the changes in membership requested above.  Name of Co­Op Officer______________________________________  Signature______________________________________  Title______________________________________  Co­Op Officer Phone Number______________________________________  Date______________________________________ American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com CONTACT PERSON IF OTHER THAN CO­OP OFFICER:  Name:_______________________________________  Telephone No.:_____________________________________________  NOTE:  This  form  must  be  accompanied  by  a  Licensee  Information  Form  completed  by  each  licensee  wishing  to  begin  or  end  membership  with the applicant cooperative group.  [N.J.A.C. 13:2­26.1(b)1.]  NEW  COOPERATIVES  are  required  to  provide  their  COOPERATIVE  AGREEMENT  endorsed  by  each  cooperative  member.    [N.J.A.C.  13:2­  26.1(b)2.]  An original signed copy of this form must be submitted each  time  a  member  of  the  Cooperative  Purchasing  Group  is  added  or  deleted.  04/08 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com STATE OF NEW JERSEY  DEPARTMENT OF LAW AND PUBLIC SAFETY  DIVISION OF ALCOHOLIC BEVERAGE CONTROL  P.O. BOX 087, 140 EAST FRONT STREET  TRENTON, NJ 08625­0087  INDIVIDUAL RETAIL LICENSEE INFORMATION FORM  This  application  must  be  completed  in  full  by  EACH  cooperative  member.    It  should  be  submitted  to  the  Division  of  Alcoholic  Beverage  Control  in  company  with  a  Cooperative  Group  Application  form  which  has  been  completed  and  signed  by  an  officer  of  the  Cooperative  Group.    Each  member  should  submit  a  fee  of  $15.00  in  the  form  of  a  check  or  money  order  payable  to  the Division of A.B.C.  ACTION REQUESTED: (Check One)  ______ Renew Membership in Cooperative Group  ______________  ______ New Membership in Cooperative Group    ______________  ______ Delete Membership in Cooperative Group ______________  License Name____________________________________________________  12­Digit License Number_________________________________________  Address of Licensed Premises:  Street__________________________________________________  City  _____________________________ Zip_________________  Telephone No. (     )________­_________  Signature of Licensee___________________________________  Print Name___________________________________  Title____________________________________  Date____________________________________  Please  note,  this  application  must  be  signed  by  licensee  if  an  individual;  by  a  general  partner  if  a  partnership,  general  or  limited;  or  by  a  corporate  president  or  vice  president  if  a  corporation.  04/08 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com