CITY OF NEW YORK  BOARD OF STANDARDS AND APPEALS  th  40 Rector Street, 9  Floor  New York, New York 10006­1705  Phone: (212) 788­8500 FAX: (212)788­8769  PHYSICAL CULTURE ESTABLISHMENT QUESTIONNAIRE FORM  Please complete and return to:  Board of Standards and Appeals  th  40 Rector Street, 9  Floor  New York, New York 10006  COMPANY NAME:_______________________________________  AKA/DBA  __________________  ADDRESS:_______________________________________________          APPLICATION NO._______________________________________  ADDRESS OF PROPOSED PHYSICAL CULTURE ESTABLISHMENT:____________________________________________________________  LIST ALL THE PRINCIPALS INVOLVED  Include owners, partners, directors, operators, and program managers/directors of this specific facility.  If necessary, use additional sheets to list all principals.  EACH OF THE INDIVIDUALS LISTED HERE MUST COMPLETE A PRINCIPAL QUESTIONNAIRE FORM.  PRINCIPALS  1)  DOB  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  2)  POSITION HELD:  ___________________________  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  3)  POSITION HELD:  ___________________________  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  4)  POSITION HELD:  ___________________________  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  5)  POSITION HELD:  ___________________________  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  6)  POSITION HELD:  ___________________________  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  7)  POSITION HELD:  ___________________________  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  8)  SS#  POSITION HELD:  ___________________________  NAME:  /          /_____  __________________________  HOME ADDRESS:  POSITION HELD:  ___________________________  IT IS MY UNDERSTANDING THAT THIS QUESTIONNAIRE WILL BECOME PART OF THE CASE FILE FOR THE APPLICATION    AT THE BOARD OF STANDARDS AND APPEALS.  SIGNATURE:  DATE:_________________________________________________  NAME:  TITLE:_________________________________________________  (Please type or print)  Subscribed and sworn to before me this___________________________ day of ________________________, 20______.  A material false statement willfully or fraudulently made in connection with this application and the accompanying principal questionnaire(s) may  result in disqualification for approval of a variance or a special permit, and in addition may subject the person making the false statement to criminal  charges. www.nyc.gov/bsa  American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com