ÒÛÉ ÇÑÎÕ ú ÚÛÜÛÎßÔ ÛÍÌßÌÛ ÌßÈ ßÚÚ×ÜßÊ×Ì ÍÌßÌÛ ÑÚ ÒÛÉ ÇÑÎÕ ÝÑËÒÌÇ ÑÚ ÷ ÷ ÷ ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ ¾»·²¹ ¼«´§ -©±®² ¿²¼ ¼»°±-»- ¿²¼ -¿§-æ × ®»-·¼» ¿¬ ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ I am the Executor $ Administrator of the Estate of _______________________________ ©¸± ¼·»¼ ¿ ®»-·¼»²¬ ±º ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ ݱ«²¬§ ±² ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ (If neither of the above, state relationship to decedent: ___________________________) × ¿³ º«´´§ º¿³·´·¿® ©·¬¸ ¬¸» ¿--»¬- ±º ©¸·½¸ ¬¸» ¼»½»¼»²¬ ¼·»¼ -»·¦»¼ ©¸·½¸ ½±³°®·-» ¬¸» ¹®±-- »-¬¿¬» ¿- ¸»®»·²¿º¬»® ¼»º·²»¼ô ¿²¼ ¬¸» -¿·¼ ¹®±-- »-¬¿¬» ·- ´»-- ¬¸¿² üÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ ¿²¼ ¬¸»®»º±®»ô -¿·¼ »-¬¿¬» ·- ²±¬ -«¾¶»½¬ ¬± ¬¸» Ú»¼»®¿´ Û-¬¿¬» Ì¿¨ô ±® Ò»© DZ®µ Û-¬¿¬» Ì¿¨ò I made this statement knowing full well that _________________________ relies on the accuracy thereof for the purposes of issuing its policy of title insurance No. ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ on premises µ²±©² ¿- _____________________________________________________ ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ Í©±®² ¬± ¾»º±®» ³» ¬¸·-ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁ¼¿§ ±º ÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁÁô îðÁÁÁÁÁÁÁÁ American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com