AUTORIZACI323N DEL RECLAMANTE PARA DIVULGAR LOS EXPEDIENTES DE LA JUNTA DE COMPENSACI323N DE LOS TRABAJADORES (De conformidad con la secci363n 110-a de la Ley de Compensaci363n de los Trabajadores) PO Box 5205, Binghamton, NY 13902-5205www.wcb.ny.govEST301 PROHIBIDO QUE LOS RECLAMANTES AUTORICEN LA DIVULGACI323N DE LA INFORMACI323N DE LA JUNTA DE COMPENSACI323N DE LOS TRABAJADORES A POSIBLES EMPLEADORES, O AQUELLA RELACIONADA CON LA EVALUACI323N DE LA IDONEIDAD O CAPACIDAD PARA DESEMPE321AR UN EMPLEO. COMPLETE TODOS LOS PUNTOS. SI EL FORMULARIO EST301 INCOMPLETO, HABR301 DEMORAS EN EL PROCESAMIENTO DE SU SOLICITUD. Nombre del reclamante N372mero de Seguro Social o de identificaci363n impositiva del reclamante N372mero de caso o fecha del accidente WCB Discriminaci363n PFL DB SI SE AUTORIZA LA DIVULGACI323N DE EXPEDIENTES ADICIONALES DEL CASO, INDIQUE A CONTINUACI323N EL N332MERO DE CASO DE WCB/DB/DC/PFL O LA FECHA DEL ACCIDENTE: INSTRUCCIONES: Env355e el original a la Junta de Compensaci363n de los Trabajadores (Workers222 Compensation Board, WCB) y conserve una copia para futuras consultas. La autorizaci363n de divulgaci363n de los expedientes para determinados fines no es v341lida seg372n la ley. Consulte el fragmento del art355culo 110-a de la Ley de Compensaci363n de los Trabajadores (Workers' Compensation Law, WCL) en el reverso de este formulario. Esta autorizaci363n se mantiene vigente hasta que el reclamante la revoque. Puede revocarla en cualquier momento mediante un aviso por escrito dirigido a la Junta de Compensaci363n de los Trabajadores. ESTA AUTORIZACI323N NO LE PERMITE ABRIR UNA CUENTA INDIVIDUAL EN eCASE NI VER LOS CASOS MEDIANTE eCASE AFUERA DE UNA SEDE DE LA JUNTA. De conformidad con el art355culo 110-a de la Ley de Compensaci363n de los Trabajadores, yo,,(NOMBRE DEL RECLAMANTE)confirmo que soy la persona que est341/estuvo sujeta al caso de compensaci363n de los trabajadores indicado arriba y autorizo a la Junta de Compensaci363n de los Trabajadores a analizar los expedientes de la Junta mencionados arriba con la siguiente persona, corporaci363n, asociaci363n, o entidad p372blica o privada, o a divulgar una copia de dichos expedientes a,(NOMBRE DE LA PERSONA, CORPORACI323N, ASOCIACI323N, O ENTIDAD P332BLICA O PRIVADA ESPEC315FICA) cuya direcci363n es(DIRECCI323N).Entiendo que es posible que la parte solicitante tenga que pagar una tarifa reglamentaria antes de que la Junta de Compensaci363n de los Trabajadores le proporcione las copias de estos expedientes. Firma del reclamante (Solo tinta; si es posible, use tinta azul). Fecha Si no proporciona la informaci363n solicitada en este formulario, esto no dar341 lugar a la denegaci363n de su autorizaci363n, pero puede causar demoras en el procesamiento de su solicitud. La divulgaci363n voluntaria de su n372mero de Seguro Social le permite a la Junta garantizar que la informaci363n se asocie con su solicitud y que se tomen medidas r341pidas con respecto a ella.OC-110A (12-17) Estipulado por el presidente de la Junta de Compensaci363n de los Trabajadores OC-110A 12-17 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com De conformidad con el art355culo 110-a de la Ley de Compensaci363n de los Trabajadores: 3.Autorizaci363n individual. A pesar de las restricciones para la divulgaci363n estipuladas en la subdivisi363n uno de estasecci363n, una persona que est351 sujeta a un expediente de la Junta de Compensaci363n de los Trabajadores puede autorizar la divulgaci363n, la divulgaci363n secundaria o la publicaci363n de su expediente para una persona espec355fica que no est351 autorizada por otros motivos a recibir dicho expediente. Para hacerlo, puede presentar una autorizaci363n escrita para dicha divulgaci363n ante la Junta en un formulario estipulado por el presidente o puede presentar una autorizaci363n original con certificaci363n notarial en la que le indique a la Junta que divulgue dichos expedientes a determinada persona. Sin embargo, de acuerdo con la secci363n ciento veinticinco de este art355culo, no ser341 v341lida ninguna autorizaci363n que indique la divulgaci363n de los expedientes a un posible empleador; no ser341 v341lida ninguna autorizaci363n que permita la divulgaci363n de los expedientes relacionados con la evaluaci363n de la idoneidad o capacidad para un desempe361ar empleo; y no se podr341 divulgar ning372n expediente de conformidad con lo all355 estipulado. Es ilegal considerar para el prop363sito de evaluar la elegibilidad para recibir un beneficio, o como base para una medida relacionada con el empleo, el hecho de que una persona no haya presentado una autorizaci363n en virtud de esta subdivisi363n. 4.Es ilegal obtener copias de los expedientes de la Junta o informaci363n de identificaci363n personal de los expedientes de laJunta para divulgarla a personas que no est341n legalmente autorizadas a obtener esos expedientes. 5.Si una persona obtiene de forma deliberada e intencional expedientes de la Junta de Compensaci363n de losTrabajadores que contengan informaci363n de identificaci363n personal bajo falsas pretensiones o si infringe de otro modo esta secci363n, ser341 culpable de un delito menor de clase A y estar341 sujeto a una multa que no superar341 los mil d363lares tras su condena. 6.Sin perjuicio de cualquier proceso penal disponible en virtud de esta secci363n, siempre que se infrinja esta secci363n, elfiscal general podr341 presentar una solicitud en nombre del pueblo del estado de Nueva York ante un tribunal o un juez que tenga jurisdicci363n mediante un proceso especial para emitir una medida cautelar, y cuando se le env355e al acusado un aviso con no menos de cinco d355as de anticipaci363n, para prohibir y restringir la continuaci363n de dichas infracciones. Si el tribunal oel juez consideran que el acusado infringi363 esta secci363n de verdad, podr341n emitir una medida cautelar en la que seproh355ba y se restrinja cualquier infracci363n, sin requerir evidencia de que una persona haya resultado realmente lesionada o perjudicada por esta situaci363n. En dicho proceso, el tribunal puede otorgarle algunas concesiones al fiscal general, seg372n se dispone en el p341rrafo seis de la subdivisi363n (a) de la secci363n ocho mil trescientos tres de las Leyes y Normas de Pr341ctica Civil, adem341s de una restituci363n directa. Cuando el tribunal determine que se infringi363 esta secci363n, podr341 imponer una sanci363n civil que no superar341 los quinientos d363lares para la primera infracci363n, y que no superar341 los mil d363lares para la segunda infracci363n o las subsiguientes durante un per355odo de tres a361os. En relaci363n con dicha solicitud propuesta, el fiscal general est341 autorizado a recabar pruebas y tomar una determinaci363n sobre los hechos relevantes para emitir citaciones de conformidad con las Leyes y Normas de Pr341ctica Civil.OC-110A (12-17) REVERSO Estipulado por el presidente de la Junta de Compensaci363n de los Trabajadores American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com