NOTE: THIS FORM IS FOR INFORMATIONAL PURPOSES ONLY. DO NOT COMPLETE THIS FORM FOR FILING. USE THE ENGLISH VERSION OF THE AOC-CV-609 INSTEAD. S�RVASE NOTAR: ESTE FORMULARIO S�LO SE DISPONE PARA FINES INFORMATIVOS. NO LO DEBE PRESENTAR EN EL TRIBUNAL, SINO QUE DEBE LLENAR Y PRESENTAR LA VERSI�N EN INGL�S DEL FORMULARIO AOC-CV-609. STATE OF NORTH CAROLINA EL ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE Condado de Name And Address Of Plaintiff Nombre y direcci�n del demandante Court File No. Nro. de expediente del tribunal County In The General Court Of Justice District Court Division En los Tribunales de Justicia del Fuero Com�n Secci�n del Tribunal de Distrito Name And Address Of Defendant Nombre y direcci�n del demandado V ER I further say that: (Check those that apply) Adem�s declaro que: (Marque todas las opciones que apliquen.) I have participated in litigation concerning the custody of the above named child. He participado en litigios con respecto a la custodia del menor arriba mencionado. SI � N I have information about a custody proceeding. Examples of custody proceeding include divorce, proceeding related to domestic violence, a protective order, termination of parental rights or adoption that is pending in a court of this or another state and could affect this proceeding. Tengo informaci�n sobre un proceso de custodia. Algunos ejemplos de procesos de custodia incluyen divorcio, proceso relacionado con violencia intrafamiliar, una orden de protecci�n, terminaci�n de la patria potestad o una adopci�n pendiente en un tribunal de este u otro estado que podr�a afectar este proceso. PO R FA V O R Date Of Child Custody Determination (mm/dd/yyyy) Fecha de la determinaci�n de la custodia del menor (mes/d�a/a�o) Details Detalles Case No. Nro. de caso LL EN E LA Capacity As Participant Calidad en la que particip� (Over) (Contin�e) AOC-CV-609 Spanish, Page 1 of 2, Rev. 7/11 � 2011 Administrative Office of the Courts AOC-CV-609, espa�ol, p�gina 1 de 2, rev. 7/11 � 2011 Oficina Administrativa de los Tribunales EN Name And Address Of Court Nombre y direcci�n del tribunal IN G L� I, the undersigned affiant, being first duly sworn, say that during the past five (5) years the above named minor child has lived as follows: Yo, el abajo firmante, declaro bajo protesta de decir verdad, que durante los �ltimos cinco (5) a�os el menor arriba nombrado ha vivido como se menciona a continuaci�n: Name Of Person Present Address Period Of Residence Lived With Of Person Periodo de residencia Address Nombre de la persona Direcci�n actual From To Direcci�n con la que vivi� de la persona De a Present Actual S D E ES TE FO RM Date Of Birth (mm/dd/yyyy) Fecha de nacimiento (mes/d�a/a�o) Birthplace Lugar de nacimiento U American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com LA Name Of Minor Child Nombre del menor RI O VERSUS CONTRA AFFIDAVIT AS TO STATUS OF MINOR CHILD DECLARACI�N JURADA SOBRE EL ESTATUS DE UN MENOR G.S. 50A-209 Arts. 50A-209 de la ley Name And Address Of Court Nombre y direcci�n del tribunal Details Detalles I know of a person as listed below, who has physical custody or claims to have custody or visitation rights with respect to the above named child. Conozco a una persona, como se indica a continuaci�n, que tiene la custodia f�sica o que dice tener la custodia o los derechos de visita con respecto al menor arriba mencionado. Name And Address Of Person Nombre y direcci�n de la persona Physical Custody Custodia f�sica Claimed Custody Afirma que tiene la custodia Visitation Rights Derechos de visita Date(mm/dd/yyyy) Fecha (mes/d�a/a�o) SWORN/AFFIRMED AND SUBSCRIBED TO BEFORE ME DECLARADO SOLEMNEMENTE Y SUSCRITO ANTE M� Date(mm/dd/yyyy) Fecha (mes/d�a/a�o) Signature Of Person Authorized To Administer Oaths Firma de la persona autorizada para tomar juramentos Assistant CSC Actuario asistente del TS Clerk Of Superior Court Secretario del Tribunal Superior SEAL SELLO AOC-CV-609 Spanish, Page 2 of 2, Rev. 7/11 � 2011 Administrative Office of the Courts PO R FA V O R LL EN E LA AOC-CV-609, espa�ol, p�gina 2 de 2, rev. 7/11 � 2011 Oficina Administrativa de los Tribunales V ER SI � N EN IN G L� S D E ES TE FO American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com County Where Notarized Condado en que se notariz� Relationship To Above Named Child Relaci�n con el menor arriba mencionado RM Notary Notario Date Commission Expires (mm/dd/yyyy) Fecha en que vence mi comisi�n (mes/d�a/a�o) U LA Deputy CSC Actuario auxiliar del TS Name Of Affiant (Type Or Print) Nombre del declarante (a m�quina o en letra de imprenta) RI O Signature Of Affiant Firma del declarante