NOTE: THIS FORM MUST BE COMPLETED IN ENGLISH. TYPE OR PRINT IN BLACK INK. NOTA: SE DEBE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN INGLÉS. USE TINTA NEGRA AL ESCRIBIR EN LETRA DE IMPRENTA O AL ESCRIBIR A MÁQUINA. File No. Expediente No. STATE OF NORTH CAROLINA ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE In The General Court Of Justice District Court Division En los Tribunales Generales de Justicia División de los Tribunales de Distrito Solamente para información – no llene el la parte en español. County Condado de Name Of Plaintiff (Person Filing Complaint) Nombre de el/la Demandante (Persona que hace la denuncia) COMPLAINT AND MOTION FOR DOMESTIC VIOLENCE PROTECTIVE ORDER VERSUS/CONTRA Name And Address Of Defendant (Person Accused Of Abuse) Nombre y dirección de el/la Demandado/a (Persona que se acusa de maltrato o abuso) DENUNCIA Y PETICIÓN PARA UNA ORDEN DE PROTECCIÓN POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR G.S. 50B-1, -2, -3, -4 (Check only boxes that apply and fill in blanks. Additional sheets may be attached.) (Marque solamente las casillas que corresponden y llene los espacios en blanco. Se pueden agregar hojas adicionales.) 1. I live in Yo vivo en el Condado de 2. The defendant and I El/la demandado/a y yo County, North Carolina. , Carolina del Norte. are married. are divorced. estamos casados. estamos divorciados. are persons of the opposite sex who are not married but live together or have lived together. somos del sexo opuesto y aunque no estamos casados vivimos juntos o hemos vivido juntos. have a child in common. tenemos un hijo/a juntos. are parent and child or grandparent and grandchild. somos padre/madre e hijo/a o abuelo/a y nieto/a. are current or former household members. somos o éramos miembros de un hogar. are persons of the opposite sex who are in or have been in a dating relationship. somos del sexo opuesto y estamos o hemos estado en una relación en la que salimos juntos. 3. There Sí hay is is not another court proceeding between the defendant and me pending in this or any other state. No hay otra acción judicial pendiente en otro tribunal entre nosotros, en este u otro estado. (List county, state and what kind of proceeding, if applicable.) (Si corresponde, dé el condado y estado y qué tipo de acción judicial es.) 4. The defendant has attempted to cause or has intentionally caused me bodily injury; or has place me or a member of my family or household in actual fear of immimenet serious bodily injury or in fear of continued harassment that rises to such a level as to inflict substantial emotional distress; or has committed a sexual offense against me in that:: (Give specific dates and describe in detail what happened.) El/la demandado/a ha tratado de causarme o me ha intencionalmente causado lesiones corporales; o me ha puesto a mi o a un miembro de mi familia u hogar en una situación de temor de lesiones corporales graves e inmediatas o de temor del acoso continuo que llega a tal nivel que ocasiona gran angustia emocional; o ha cometido un delito sexual contra mí, según: (Dé las fechas específicas y describa en detalle lo que ha ocurrido.) (Over) (Continúa) AOC-CV-303 Spanish, Page 1 of 4/Página 1 de 4, Rev. 2/06 © 2006 Administrative Office of the Courts/2006 Oficina Administrativa de los Tribunales American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 5. The defendant has attempted to cause or has intentionally caused bodily injury to the child(ren) living with me or in my custody; has placed my child(ren) in fear of imminent serious bodily injury or in fear of continued harassment that rises to such a level as to inflict substantial emotional distress; or has committed a sexual offense against the child(ren) in that: (Give specific dates and describe in detail what happened.) Solamente para información – no llene el la parte en español. El/la demandado/a ha tratado de causar o ha intencionalmente causado lesiones corporales a el(los) niño(s) que vive(n) conmigo o que está(n) en mi custodia; o ha puesto a mi(s) niño(s) en temor de lesiones corporales graves e inmediatas o en temor del acoso continuo que llega a tall nivel que ocasiona gran angustia emocional; o ha cometido un delito sexual contra el(los) niño(s), según: (Dé las fechas específicas y describa en detalle lo que pasó.) 6. I believe there is danger of serious and immediate injury to me or my children. Yo creo que para mí o mi(s) niño(s) existe el peligro de lesiones graves e inmediatas. 7. (Check this block if you ask for temporary child custody.) The defendant and I are the parents of the following children under the age of eighteen. A COPY OF "AFFIDAVIT AS TO STATUS OF MINOR CHILD" (AOC-CV-609) MUST BE ATTACHED. (Marque esta casilla si está solicitando custodia temporaria de el(los) niño(s).) El/la demandado/a y yo somos los padres de los niños indicados a continuación que tienen menos de 18 años de edad. SE DEBE ADJUNTAR UNA COPIA DE LA "DECLARACIÓN JURADA CON RESPECTO A UN NIÑO MENOR DE EDAD (AOC-CV-609) PARA CADA NIÑO. Name Nombre Sex Sexo Date Of Birth Fecha de nacimiento Name Nombre Sex Sexo Date Of Birth Fecha de nacimiento 8. (Fill in the block if you are asking for temporary child custody) The minor child(ren) listed in No 7. above is exposed to a substantial risk of physical or emotional injury or sexual abuse in that: (Describe in detail what happened that created a risk of physical or emotional injury or sexual abuse.) (Marque esta casilla si está solicitando custodia temporaria de el(los) niño(s).) El o los niño(s) menores de edad indicados en el punto 7, arriba, están expuesto a un riesgo considerable de lesiones físicas o emocionales o al abuso sexual, según: (Describa en detalle lo que ocurrió para crear un riesgo de lesiones físicas o emocionales o abuso sexual.) 9. The defendant has firearms and ammunition as described below. has a permit to purchase a firearm, and has a permit to carry a concealed weapon. (Describe all firearms, ammunition, gun permits and give identifying number(s) if known, and indicate where defendant keeps firearms and gun permits.) El/la demandado/a tiene armas de fuego y municiones, tal como se describen a continuación, tiene permiso para comprar un arma de fuego, tiene permiso para portar un arma oculta. (Describa todas las armas de fuego, municiones, permisos para armas de fuego y dé los números identificadores si los sabe; indique el lugar donde el/la demandado/a guarda las armas de fuego y los permisos para armas de fuego.) 10. The defendant has used or threatened to use a deadly weapon against me or a minor child in my custody or has a pattern of prior conduct involving the use ofr threatened use of violence with a firearm against any persons in that (give specific dates and describe in detail what happened.) El/la demandado/a ha usado o ha amenazado con usar un arma mortífera contra mi o contra un menor de edad en mi custodia o tiene un patrón de conducta previa que incluye el uso o la amenaza del uso de la violencia con arma de fuego contra otras personas (dé fechas específicas y describa en detalle lo que pasó.) 11. The defendant has made threats to commit suicide in that (give specific dates and describe in detail what happened.) El/la demandado/a ha amenazado con suicidarse (dé fechas específicas y describa en detalle lo que pasó.) AOC-CV-303 Spanish, Page 2 of 4/Página 2 de 4, Rev. 2/06 © 2006 Administrative Office of the Courts/2006 Oficina Administrativa de los Tribunales American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com File No. Expediente No. VERSUS/CONTRA Name Of Defendant Nombre de el/la Demandado/a Because Of The Acts Of Domestic Violence By The Defendant, I Am Requesting That The Court Give Me The Following Relief: Debido a los actos de violencia intrafamiliar por parte de el/la demandado/a, estoy solicitando al Juez que me proporcione la siguiente protección judicial: Solamente para información – no llene el la parte en español. (Check only boxes that apply) (Marque solamente las casillas que correspondan) 1. I want emergency relief. Solicito protección judicial de emergencia. 2. Since there is a danger of acts of domestic violence against me or my child(ren), I want an Ex Parte Order before notice of a hearing is given to the defendant. Ya que existe el peligro de actos de violencia intrafamiliar contra mí o mi(s) niño(s), solicito una Orden Ex Parte antes de que se dé el aviso de audiencia a el/la demandado/a. 3. I want the Court to order the defendant not to assault, threaten, abuse, follow, harass or interfere with me and my child(ren). Solicito que el Juez ordene a el/la demandado/a no agredir, amenazar, abusar, mal tratar, seguir, acosar o interferir conmigo y con mi(s) niño(s). 4. I want possession of our residence at the address listed below, and I want the defendant to move from and not return to the residence. Solicito posesión de nuestra residencia en la dirección indicada a continuación y quiero que el/la demandado/a se mude de ahí y que no vuelva a la misma. Address Of Residence/Dirección de la residencia 5. I want the Court to order the eviction of the defendant from the residence listed above and I want assistance in returning to the residence. Solicito que el Juez ordene el desahucio de el/la demandado/a de la residencia aquí indicada y solicito ayuda en volver a dicha residencia. 6. I want possession of the personal property such as clothing and household goods in the residence listed above except for the defendant's personal clothing, toiletries and tools of trade. Solicito posesión de los bienes inmuebles o personales, tales como ropa y artículos caseros que se encuentran en esa residencia, con excepción de la ropa y artículos de aseo personales y las herramientas de oficio de el/la demandado/a. 7. I want the defendant to be ordered not to come on or about: Solicito que se ordene a el/la demandado/a que no venga ni se acerque a: (a) my residence. (b) any place where I am receiving temporary shelter. mi residencia. cualquier lugar en donde yo esté recibiendo refugio temporario. (c) the place where I work. el lugar donde yo trabajo. (d) any school(s) the child(ren) attend.. la(s) escuela(s) que el(los) niño(s) atiende(n). (e) the place where the child(ren) receives day care. la guardería a la que acude(n) el(los) niño(s). (f) the place where I go to school./ (g) Other: (name other places) el lugar donde yo tomo clases. Otros: (Nombre los demás lugares) The child(ren) currently attend: (name school) El(los) niño(s) actualmente atiende(n): (nombre la(s) escuela(s): 8. I want the defendant to be ordered to have no contact with me. Solicito que se ordene a el/la demandado/a que no tenga ningún contacto conmigo. 9. I want possession and use of the following vehicle: Solicito posesión y uso del siguiente vehículo: Describe Vehicle/Describa el vehículo 10. I want temporary custody of our minor child(ren) listed in this Complaint. I understand that I must file a separate child custody action for permanent custody. Solicito custodia temporaria de el(los) niño(s) menor(es) de edad, indicado(s) en esta Denuncia. Entiendo que tendré que entablar un proceso judicial separado para obtener custodia permanente de el(los) niño(s). 11. I want the defendant to be ordered to make payments for the support of our minor child(ren), as required by law, but I understand it is only temporary and that I must file a separate child support action for regular, permanent child support. Solicito que se ordene a el/la demandado/a hacer pagos para el mantenimiento de nuestro(s) niño(s) menor(es) de edad, tal como la ley lo exige, pero entiendo que esto es sólo temporario y que yo tendré que entablar un proceso judicial separado para obtener pagos regulares y permanentes para el mantenimiento de dicho(s) niño(s). AOC-CV-303 Spanish, Page 3 of 4/Página 3 de 4, Rev. 2/06 © 2006 Administrative Office of the Courts 2006 Oficina Administrativa de los Tribunales (Over) (Continúa) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com 12. I want the Court to prohibit the defendant from possessing or purchasing a firearm. Solicito al Juez que le prohiba a el/la demandado/a poseer o comprar un arma de fuego. 13. I want the Court to order the defendant to surrender to the sheriff his/her firearms, ammunition, and gun permits to purchase a firearm and carry a concealed weapon. Solicito al Juez ordenar a el/la demandado/a que entregue al sheriff sus armas de fuego, municiones y los permisos para armas de fuego que le permitan comprar un arma de fuego y portar un arma oculta. Solamente para información – no llene el la parte en español. 14. I want the defendant to be ordered to attend an abuser treatment program. Solicito que se le ordene a el/la demandado/a participar en un programa de tratamiento para los que maltratan o abusan a otros. 15. I want the defendant to be ordered to provide me and the children suitable alternative housing. Solicito que se le ordene a el/la demandado/a que me provea a mí y a el(los) niño(s) otra vivienda adecuada. 16. I want the defendant to be ordered to make payments for my support as required by law, but I understand it is only temporary and that I must file a separte action for regular permanent spousal support. Solicito que se le ordene a el/la demandado/a hacer pagos para el mantenimiento de nuestro(s) niño(s) menor(es) de edad, tal como la ley lo exige, pero entiendo que esto es sólo temporario y que yo tendré que entablar un proceso judicial separado para obtener pagos regulares y permanentes para mantenimiento de cónyuges. 17. Other: (specify) Otro: (Especifique) Date Fecha Signature Of Plaintiff (Person Filing Complaint)/ Firma de el/la demandante (persona que hace la denuncia) Month/mes Day/día Year/año VERIFICATION VERIFICACIÓN I, the undersigned, being first duly sworn, say that I am the plaintiff in this action; that I have read the Complaint and Motion; that the matters and things alleged in the Complaint and Motion are true except as to those things alleged upon information and belief and as to those I believe them to be true and accurate. Yo, el/la suscrito/a, habiendo sido debidamente juramentado/a, declaro que soy el/la demandante en este proceso judicial; que he leído esta Denuncia y petición; que los asuntos y las cosas que se alegan en esa Denuncia y petición son verídicas, salvo aquellas cosas que se alegan por información y creencia, y con respecto a esos, yo creo que son verídicas y exactas. SWORN/AFFIRMZED AND SUBSCRIBED TO BEFORE ME JURAMENTADO/AFIRMADO Y SUSCRITO ANTE MÍ Date Fecha Signature Firma Month/mes Date Fecha Month/mes Day/día Year/año Signature Of Plaintiff (Person Filing Complaint) Firma de el/la demandante (persona que hace la denuncia) Day/día Year/año Deputy CSC Administrador Adjunto del Tribunal Superior Clerk of Superior Court Administrador del Tribunal Superior Assistant CSC Designated Magistrate Administrador Auxiliar del Tribunal Superior Juez Magistrado Designado Date My Commission Expires Mi comisión vence el Notary Name Of Plaintiff (Type Or Print) Nombre de el/la demandante (en letra de imprenta) Notario/fedatario SEAL SELLO Month/mes Day/día County Where Executed Condado en el que se notarizó Year/año AOC-CV-303 Spanish, Page 4 of 4/Página 4 de 4, Rev. 2/06 © 2006 Administrative Office of the Courts/2006 Oficina Administrativa de los Tribunales American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com