NOTE: THIS FORM MUST BE COMPLETED IN ENGLISH NOTA: SE DEBE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN INGLÉS File No. (TYPE OR PRINT IN BLACK INK) Expediente No. (ESCRIBA EN TINTA NEGRA O A MÁQUINA) Solamente para información – no llene la parte en español. Additional File No(s). Otros No. de Expediente STATE OF NORTH CAROLINA ESTADO DE CAROLINA DEL NORTE In The General Court Of Justice En los Tribunales Generales de Justicia - División de: Superior Court Division District Tribunales Superior Tribunales de Distrito County Condado de Name Of Applicant Nombre del/de la solicitante AFFIDAVIT OF INDIGENCY/ DECLARACIÓN JURADA DE INDIGENCIA Street Address Of Applicant Including City, State And Zip Code Dirección completa del/de la solicitante (calle y número, ciudad, estado y postal) G.S. 7A-450 et seq. Permanent Mailing Address Of Applicant (If Different Than Above) Dirección postal permanente del/de la solicitante (si es diferente al domicilio) Defendant Other Parent/Guardian/Trustee Demandado/a Otro Padre/Tutor/Fideicomisario Telephone Number Of Applicant Date Of Birth Número de teléfono del/de la solicitante Fecha de nacimiento Social Security No. Número de seguro social completo - Has No Social Security No No tiene No. de Seguro Social Offense(s) Delito(s) Applicant: Do you have other pending criminal charges in which a lawyer has been appointed? Solicitante: ¿Tiene otros cargos penales pendientes para los cuales se le ha nombrado un abogado? Yes No MONTHLY INCOME INGRESOS MENSUALES Employment - Applicant: Empleo del Solicitante: MONTHLY EXPENSES GASTOS MENSUALES Number Of Dependents: Número de Dependientes: $ Name And Address Of Applicant's Employer Nombre y Dirección del Patrono del Solicitante (If not employed, state reason; if self-employed, state trade) (si no trabaja, diga por qué; si trabaja por su cuenta, indique su oficio.) Sí Name Of Lawyer Nombre del Abogado Shelter/Vivienda/Alojamiento: Buying Comprando Renting Arrendando Food Comida $ $ Utilities Servicios Públicos (electricidad, gas, agua) Health Care Atención de la Salud Other Income (Welfare, Food Stamps, S/S, Pensions, etc.) Otros Ingresos (Seguro médico) $ (prestaciones sociales, estampillas para la comida, Seguro Social, jubilación, etc.) Employment - Spouse Empleo del Cónyuge $ $ Installment Payments Pagos a Plazos Vehicle Vehículo $ Other Otros $ Support Payments Pagos de Mantenimiento/ Sustento Para Niños o Cónyuge $ Other: (specify) Otros: (especifique) Name And Address Of Spouse's Employer Nombre y Dirección del Patrono del Cónyuge $ $ Total Monthly Income Total de Ingresos Mensuales Total Monthly Expenses $ AOC-CR-226 Spanish, Rev./Revisado 10/10 © 2010 Administrative Office of the Courts/Ofícina Administriva de los Tribunales Total de Gastos Mensuales $ (Over) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com No NOTE: THIS FORM MUST BE COMPLETED IN ENGLISH NOTA: SE DEBE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN INGLÉS DESCRIPTION OF ASSETS AND LIABILITIES ASSETS DESCRIPCIÓN DE ACTIVOS Y PASIVOS ACTIVOS LIABILITIES PASIVOS Cash On Hand And In Bank Accounts (List Name Of Bank & Account No.) Efectivo en mano y en cuentas bancarias $ Solamente para información – no llene la parte en español. (Dé el nombre del banco y el no. de la cuenta) Money Owed To Or Held For Applicant Dinero debido al o guardado para el solicitante $ (Fair Market Value)/(Valor justo de mercado) Motor Vehicles (List Make, Model, Year) (Balance Due)/(Saldo debido) Vehículos motorizados (Dé marca, modelo, año) $ Real Estate Bienes inmuebles o raíces (Fair Market Value)/(Valor justo de mercado) Personal Property Bienes muebles o personales (Fair Market Value)/(Valor justo de mercado) $ $ Total Owed On Other Installment Accounts Total debido en otras cuentas que se pagan a plazos: Last Income Tax Filed Última declaración de impuestos sobre la renta presentada en _____ (año) (Balance Due)/(Saldo debido) $ (Balance Due)/(Saldo debido) $ $ Owe Debo Amount Cantidad $ $ $ Total Assets And Liabilities Total de Activos y Pasivos $ $ Other Otros Bond Type Tipo de Fianza Refund Reembolso $ $ By Whom Posted ¿Fiado/Garantizado por quién? $ NOTICE TO PERSONS REQUESTING A COURT-APPOINTED LAWYER AVISO A LAS PERSONAS QUE SOLICITAN UN ABOGADO NOMBRADO POR EL TRIBUNAL: 1. When answering the questions on the Affidavit Of Indigency above, please do not discuss your case with the interviewer. The interviewer can be called as a witness to testify about any statements made in his/her presence. Please wait and speak with your lawyer. Do not ask the interviewer for any advice or opinion concerning your case. Cuando contesta las preguntas en la Declaración Jurada de Indigencia (el frente de este formulario), sírvase no hablar de su causa con el entrevistador porque se podrá llamarlo/a para testificar acerca de cualquier comentario que usted pudiera haber hecho en su presencia. Por favor, espere y hable con su abogado. No le pida consejos, opiniones o asesoría al entrevistador (ni al intérprete) con respecto a su causa. 2. A court-appointed lawyer is not free. If you are convicted or plead guilty or no contest, you may be required to repay the cost of your lawyer as a part of your sentence. The Court may also enter a civil judgment against you, which will accrue interest at the legal rate set out in G.S. 24-1 from the date of the entry of judgment. Your North Carolina Tax Refund may be taken to pay for the cost of your court-appointed lawyer. In addition, if you are convicted or plead guilty or no contest, the Court will charge you an attorney appointment fee and may enter this fee as a civil judgment against you pursuant to G.S. 7A-455.1. Un abogado designado por el tribunal no es gratuito. Además, si es condenado o si se declara culpable o que no se opone ni admite culpa, el Tribunal podrá cobrarle una tarifa de $50 por designarle a un abogado y podrá interponer esta tarifa como un fallo civil en su contra. El Tribunal también podrá interponer una resolución civil en su contra, que acumulará intereses al tipo legal establecido en G.S. 24-1 a partir de la fecha en que se registra su condena. Se podrá tomar posesión del reembolso de su impuesto sobre la renta del estado de Carolina del Norte para pagar el costo de su abogado designado por el tribunal. Además, si es condenado o si se declara culpable o que no se opone ni admite culpa, el Tribunal le cobrará una tarifa por designarle a un abogado y podrá interponer esta tarifa como un fallo civil en su contra según G.S. 7A-455.1. NOTE: Read the notice on the reverse side before completing this form. NOTA: Lea el aviso al dorso antes de llenar este formulario. AOC-CR-226 Spanish, Side Two/Paginá Dos , Rev./Revisado 10/10 © 2010 Administrative Office of the Courts/Ofícina Administriva de los Tribunales American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com NOTE: THIS FORM MUST BE COMPLETED IN ENGLISH NOTA: SE DEBE COMPLETAR ESTE FORMULARIO EN INGLÉS File No. STATE VERSUS Expediente No. EL ESTADO CONTRA Name Of Defendant Nombre del/de la Demandado/a Solamente para información – no llene la parte en español. 3. The information you provide may be verified, and your signature below will serve as a release permitting the interviewer to contact your creditors, employers, family members, and others concerning your eligibility for a court-appointed lawyer. A false or dishonest answer concerning your financial status could lead to prosecution for perjury. See G.S. 7A-456(a) ("A false material statement made by a person under oath or affirmation in regard to the question of his indigency constitutes a Class I felony."). La información que usted da se verificará y su firma al pie servirá como autorización para que el/la entrevistador/a se comunique con sus acreedores, patronos/empleadores, familiares y otros para ver si usted reúne las condiciones para recibir un abogado designado por el tribunal. Toda respuesta falsa o deshonesta con respecto a su situación económica podrá causar que se lo enjuicie por perjurio. Toda respuesta falsa o deshonesta con respecto a su situación económica podría causar que se le enjuicie por perjurio. Véase G.S. 7A-456(a) ("Toda declaración sustancial falsa hecha por una persona bajo juramento o afirmación solemne con respecto al asunto de su indigencia constituye un delito de Clase I.") Under penalty of perjury, I declare that the information provided on this form is true and correct to the best of my knowledge, and that I am financially unable to employ a lawyer to represent me. I now request the Court to assign a lawyer to represent me in this case. I authorize the Court to contact my creditors, employers, or family members, any governmental agencies or any other entities listed below concerning my eligibility for a court-appointed lawyer. Bajo pena de perjurio, declaro que la información dada en este formulario es verídica y correcta a mi mejor saber y entender y que no tengo los medios económicos para poder contratar a un abogado para que me represente. Por el presente, solicito al Tribunal que asigne a un abogado para representarme en esta causa. Autorizo al tribunal que se comunique con mis acreedores, patronos/empleadores o familiares, así como con cualquier dependencia gubernamental u otra entidad listada a continuación con respecto a mi derecho a recibir un abogado designado por el Tribunal. I further authorize my creditors, employers, or family members, any governmental agencies or any other entities listed below to release financial information concerning my eligibility for a court-appointed lawyer upon request of the Court. Además, autorizo a mis acreedores, patronos/empleadores o familiares, así como a cualquier dependencia gubernamental u otra entidad listada a continuación para que, a solicitud del tribunal, dé a conocer datos financieros con respecto a mis condiciones para recibir un abogado designado por el tribunal. Governmental Agencies Or Other Entities Authorized To Be Contacted And/Or To Release Information Dependencia gubernamental u otra entidad autorizada para que se contacte y/o dé a conocer información SWORN/AFFIRMED AND SUBSCRIBED TO BEFORE ME JURAMENTADO Y SUSCRITO ANTE MI Signature Firma Date Fecha Deputy CSC Clerk of Superior Court Administrador Adjunto del Tribunal Administrador del Tribunal Superior Superior Assistant CSC Magistrate Juez magistrado Administrador Asistente Date My Commission Expires Fecha en que cesa mi mandato Notary Notario SEAL SELLO Date Fecha Signature Of Applicant Firma del/de la Solicitante Name Of Applicant (Type Or Print) Nombre del/de la Solicitante (en letra de imprenta o molde) Defendant Demandado/a Parent/Guardian/Trustee Padre/Tutor/Fideicomisario Other Otros County Where Notarized Condado en que se notarizó NOTE: If you are less than 18 years old, or if you are at least 18 years old but remain dependent on and live with a parent or guardian, state name and address of parent, guardian or trustee below. NOTA: Si usted tiene menos de 18 años de edad, o si tiene por lo menos 18 años de edad pero depende de y vive con un padre o tutor, dé el nombre y la dirección de su padre, tutor o fideicomisario a continuación. Name Of Parent/Guardian Or Trustee Nombre del padre, tutor o fideicomisario Address Dirección City, State, Zip Ciudad, Estado, CP AOC-CR-226 Spanish, Page Two/Paginá Dos, Rev./Revisado 10/10 © 2010 Administrative Office of the Courts/Ofícina Administriva de los Tribunales American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com