DEPARTMENT OF HEALTH & HUMAN SERVICES CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES Form Approved OMB No. 0938­0372 ESRD  BENEFICIARY SELECTION  (Home Patients Only) PLEASE READ INSTRUCTIONS ON REVERSE BEFORE COMPLETING THIS FORM 1. NAME (Last, First, Middle Initial) 2. HEALTH INSURANCE CLAIM NUMBER (Medicare Claim Number) 3. DATE OF BIRTH (month/day/year) 4. SEX  ❏ Male ❏ Female 5. PROVIDER NUMBER OF FACILITY PROVIDING HOME DIALYSIS TRAINING 5A. NAME AND ADDRESS OF FACILITY PROVIDING HOME DIALYSIS TRAINING 6. PROVIDER NUMBER OF FACILITY PROVIDING HOME DIALYSIS SUPPORT SERVICES 6A. NAME AND ADDRESS OF DIALYSIS FACILITY PROVIDING SUPPORT SERVICES 7. BENEFICIARY SELECTION, CHANGE OR CANCELLATION ❏ ❏ ❏ ❏ Initial Selection Cancellation Routine Method Selection Change ❏ ❏ ❏ 8. TYPE OF DIALYSIS (Check One) Hemodialysis CAPD CCPD Method Exception (Refer to PRM, Part I­Chap. 27, §2740.2.D.) Intermediary approval required. Reason for Exception __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 9. DATE HOME DIALYSIS TRAINING IS COMPLETED ❏ 10. CHECK METHOD I OR II ❏ METHOD I – The ESRD facility indicated in #6 will supply all the equipment, supplies, and support services  necessary for me to dialyze at home. METHOD II –  I will deal directly with one supplier for my home dialysis supplies and equipment, and my  support services will be provided by the dialysis facility indicated above. 11. NAME AND ADDRESS OF THE DURABLE MEDICAL EQUIPMENT SUPPLIER THAT WILL PROVIDE THE SUPPLIES  AND EQUIPMENT (Only appropriate if beneficiary chooses Method II) 12. If I have chosen Method II, by signing this form, I certify that I have only one Method II supplier. Further, I understand that if my  supplier does not take assignment, Medicare will not pay anything toward my supplier’s bill. ❏ ❏ ❏ 13. CHECK LOCATION WHERE HOME DIALYSIS IS PROVIDED Private Residence Skilled Nursing Facility Nursing Home 14. BENEFICIARY SIGNATURE Form CMS­382 (01/05)  EF 02/2005 15. DATE BENEFICIARY SIGNS FORM (month/day/year) 1 American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com 16. DATE METHOD EXCEPTION TO BE EFFECTIVE (month/day/year) (INITIAL SELECTION CHANGES, ROUTINE SELECTION CHANGES, AND CANCELLATIONS BECOME  EFFECTIVE ON JANUARY 1 OF THE YEAR FOLLOWING THE YEAR IN WHICH THIS FORM IS SIGNED) 17. The dialysis facility providing the home dialysis training is responsible for supplying this form to Medicare beneficiaries who  select home dialysis and for sending the white copy of the completed form to the local Part A Intermediary (both Method I and  Method II selections). Blank forms are available from the Intermediary. The white copy of this form must be sent to: THE LOCAL INTERMEDIARY ATTN: MEDICARE PROGRAM ADMINISTRATOR A copy of the form must also be sent to the dialysis facility providing support services and to the supplier if the beneficiary  chooses Method II. Form CMS­382 (01/05)  EF 02/2005 2 American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com INSTRUCTIONS FOR COMPLETING THE ESRD BENEFICIARY SELECTION FORM METHOD CHANGES – Once you have made your initial selection, your reimbursement must be handled in that manner until December 31 of the year in which you signed the ESRD Beneficiary Selection form. If you wish to continue your initial selection beyond December 31, you do NOT complete another ESRD Beneficiary Selection form. You will automatically continue to have your reimbursement handled in the manner you selected. If you do not wish to continue with your initial selection beyond December 31, you MUST complete another ESRD Beneficiary Selection form. This subsequent form must be signed, dated and This form is to be filled out only by Medicare  postmarked PRIOR to January 1 of the year you wish beneficiaries dialyzing at home and not by Medicare your selection change to be effective. This is the only beneficiaries who are currently dialyzing in a facility. way changes are made, and this is the only reason you should ever complete more than one ESRD Your selection of either Method I or Method II in no Beneficiary Selection form. way inhibits your return to incenter treatment or selection for any other treatment options should that be necessary. PRIVACY ACT STATEMENT METHOD I – The first method is for your dialysis As required by 5 U.S.C. 552a (the Privacy Act of facility to assume the responsibility for your care. Under this method, the facility is required to provide 1974), you are advised that the Centers for Medicare & Medicaid Services is  authorized to collect the data to you any and all dialysis equipment, supplies and on this form by Section 1881(b)(1) of the Social home support services that you need to dialyze at home. It also is required to order, store, deliver, and Security Act and 42 CFR 405.544. The purpose for pay the manufacturers and suppliers for these items. collecting this information is stated above. Your Under this arrangement you are responsible to your response to the questions on this form is not required dialysis facility for the Medicare Part B deductible by law. However, if you do not provide this informa­ and 20% coinsurance. tion, requests for end­stage renal dialysis reimburse­ ment may be denied or delayed until it is provided. METHOD II – While your facility is responsible for You should be aware that the information you provide assuring that you receive all items and services that may be verified  by a computer match (P.L. 100­503). you require for home dialysis, the second method allows you to deal directly with a single supplier for Individually identifiable patient information will not securing the necessary dialysis equipment and supplies. be disclosed except as provided for by the Privacy Act. Then your supplier bills the Medicare program for payment. Under this arrangement, you are responsible to the supplier for the Medicare Part B deductible and 20% coinsurance. Centers for Medicare & Medicaid Services regulations provide two (2) ways that a Medicare beneficiary  dialyzing at home can choose to have the Medicare program pay for his/her dialysis care (exclusive of physician services). The purpose of the Beneficiary Selection form is for you, the beneficiary, to select the method that best suits your requirements. It is important you choose one of these two methods, complete and sign the form and return it to the dialysis facility that supervises your care as soon as possible. You must complete all sections of this form. According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0938­0372. The time required to complete this information collection is estimated to average 5 minutes per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have any comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to CMS, Attn: PRA Reports Clearance Officer, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244­1850. Form CMS­382 (01/05)  EF 02/2005 3 American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com