REQUEST FOR SERVICE ABROAD OF JUDICIAL OR EXTRAJUDICIAL DOCUMENTS DEMANDE AUX FINS DE SIGNIFICATION OU DE NOTIFICATION A L’ÉTRANGER D'UN ACTE JUDICIAIRE OU EXTRAJUDICIAIRE Convention on the service abroad of judicial and extrajudicial documents in civil or commercial matters, signed at the The Hague, November 15, 1965. Convention relative à la signification et à la notification à l'étranger des actes judiciaires ou extrajudiciaires en matierè civile ou commerciale, signée à La Haye, le 15 Novembrè 1965. Identity and address of the applicant ldentité et adresse du requérant Address of receiving authority Adresse de l'autorité destinataire The undersigned applicant has the honour to transmit - in duplicate - the documents listed below and, in conformity with article 5 of the above-mentioned Convention, requests prompt service of one copy thereof on the addressee, i.e., (identity and address) Le requérant soussigné a l’honneur de faire parvenir - en double exemplaire- a l’autorité destinataire les documents ci-dessous énumérés. en la priani conformément à l'article 5 de la Convention précitée, d'en faire remettre sans retard un exemplaire au destinataire, savoir: (identité et adresse) (a) in accordance with the provisions of sub-paragraph (a) of the first paragraph of article 5 of the Convention.* a) selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a). (b) in accordance with the following particular method (sub-paragraph (b) of the first paragraph of article 5)*: b) selon la forme particulière suivante (article 5, alinéa premier, lettre b): (c) by delivery to the addressee, if he accepts it voluntarily (second paragraph of article 5)*. c) le cas échéant, par remise simple (article 5, alinéa 2). The authority is requested to return or to have returned to the applicant a copy of the documents - and of the annexes* - with a certificate as provided on the reverse side Cette autorité est priée de renvoyer ou de faire renvoyer au requérant un exemplaire de l’acte - et de ses annexes - avec figurant au verso. l’attestation List of documents Enumération des pièces Done at , the Fait à , le Signature and/or stamp. Signature et/ou cachet. *Delete if inappropriate. Rayer les mentions inutiles. 1 (Formerly OBD -116 which was formerly LAA -116, both of which may still be used) USM-94 (Est. 11/22/77) American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com CERTIFICATE ATTESTATION The undersigned authority has the honour to certify, in conformity with article 6 of the Convention, L’autorité soussignée a I’honneur d'attester conformément à l'article 6 de ladite Convention, 1) that the document has been served* 1. que la demande a été exécutée -the (date) -le (date) -at (place, street, number) -à (Iocalité, rue numéro) -in one of the following methods authorised by article 5-dans une des formes suivantes prévues à l’article 5: (a) in accordance with the provisions of sub-paragraph (a) of the first paragraph of article 5 of the Convention*. a) selon les formes légales (article 5, alinéa premier, lettre a). (b) in accordance with the following particular method*: b) selon la forme particulière suivante: (c) by delivery to the addressee, who accepted it voluntarily.* c) par remis e simple The documents referred to in the request have been delivered to: Les documents mentionnés dans la demande ont été remis à: -(identity and description of person) -(identité et qualité de la personne) -relationship to the addressee (family, business or other): -liens de parenté, de subordination ou autres, avec le destinataire de l’acte: 2) that the document has not been served, by reason of the following facts*: 2. que la demande n’a pas été exécutée, en raison des faits suivants: In conformity with the second paragraph of article 12 of the Convention, the applicant is requested to pay or reimburse the expenses detailed in the attached statement*. Conformément à l’article 12, alinéa 2, de ladite Convention, le requérant est prié de payer ou de rembourser les frais dont le détail figure au mémoire ci-joint. Annexes Annexes Documents returned: Pièces renvoyées: Done at Fait à In appropriate cases, documents establishing the service: Le cas échéant, les documents justificatifs de l’exécution: , the , le Signature and/or stamp. Signature et/ou cachet. *Delete if inappropriate. Rayer les mentions inutiles. 2 American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com SUMMARY OF THE DOCUMENT TO BE SERVED ELEMENTS ESSENTIELS DE L’ACTE Convention on the service abroad of judicial and extrajudicial documents in civil or commercial matters, signed at The Hague, November 15, 1965. Convention relative à la signification et à la notification à I’étranger des actes judiciaires ou extrajudiciaires en matière civile ou commerciale, signée à La Haye, le 15 Novembrè 1965. (article 5, fourth paragraph) (Article 5, alinéa 4) Name and address of the requesting authority: Nom et adresse de l’autorité requérante: Particulars of the parties*: Identité des parties: JUDICIAL DOCUMENT * * ACTE JUDICIAIRE Nature and purpose of the document: Nature et object de l’acte: Nature and purpose of the proceedings and, where appropriate, the amount in dispute: Nature et object de l’instance, le cas échéant, le mon tant du litige: Date and place for entering appearance**: Date et lieu de la comparution: Court which has given judgment**: Juridiction qui a rendu la décision: Date of Judgment**: Date de la décision: Time limits stated in the document**: Indication des délias figurant dans l’acte: EXTRAJUDICIAL DOCUMENT** ACTE EXTRAJUDICIAIRE Nature and purpose of the document: Nature et objet de l’acte: Time limits stated in the document**: Indication des délias figurant dans I’acte: * If appropriate, identity and address of the person interested in the transmission of the document. S’d a lieu, identité at adresse de la personne intéessée à la transmission de I’acte. ** Delete if inappropriate. Rayer les mentions inutiles. U.S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE, 1988 - 202-041/86121 3 American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com