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Workers Compensation Payroll And Assessment Quarterly Report Normal Plan Form. This is a Oregon form and can be use in Insurer And Self Insurer Workers Comp.
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Tags: Workers Compensation Payroll And Assessment Quarterly Report Normal Plan, 937, Oregon Workers Comp, Insurer And Self Insurer
Department of Consumer and Business Services
Fiscal and Business Services
P.O. Box 14610
Salem, OR 97309-0445
503-947-7941
Workers’ Compensation Payroll and Assessment Quarterly Report
Normal Plan
4-digit
insurer no.:
Self-insured employer
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Normal Plan
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Self-insured employer
Name:
BIN:
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For quarter
ending:
Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
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Self-insured employer
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For quarter
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Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
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Self-insured employer
Name:
BIN:
Address:
Class
For quarter
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Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
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Self-insured employer name
Total employer's
premium (from Pg.1)
$
-
Premium discount percentage
0% of the first
$2,500
9.1% of the next
11.3% of the next
Experience
rating
modification
X
-
Aircraft seat surcharge - See instructions
Maximum of 10 seats per aircraft
seats X $ 25
=
$387,500
$
-
Subtotal premium
$47,500
$
-
$
-
$
-
$
-
Subtract premium discount
12.3% of all over
Modified
premium
= $
$437,500
<
Net premium
Subtotal assessment payable net premium X WCD assessment rate*
0.0 %
=
>
*Assessment rates are established by OAR 440-045 and are published annually under separate bulletin.
Debit balance forward per DCBS
$
Apply previous credit balance:
Credit balance per DCBS
Subtract credit amount to be applied
New credit balance
$
. . . .Subtract . . . .< $
...
0.00 >
0.00
Total payment due $
0.00
This report is due not later than the last calendar day of the month following quarter end date. The director may
assess a civil penalty for late reports or late payments.
List each legal entity for which payroll is being reported
BIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
If additional lines are needed, list entities on a separate sheet of paper and attach.
The undersigned hereby certifies that the figures appearing in the column of this report headed "Gross payroll" are a
true and complete statement of the earnings of all your Oregon employees for the period stated.
Signature
Date
Name (print or type)
Title (print or type)
E-mail address
Phone number
Return with payment to:
DCBS use only:
Fax number
31110 / 0463
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Premium discount formula
On premium of
$
-
Portion above $437,500
Next $387,500
Next $47,500
First $2,500
12.3%
11.3%
9.1%
0.0%
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Discount
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Discount
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Class
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Class
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Code
Base Rate
Code
Base Rate
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1.80 0008
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3.76 0016
3.78 0016
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3.85 0034
3.48 0034
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0035
2.16 0035
2.38 0035
2.36 0035
2.78 0035
0036
3.60 0036
3.30 0036
3.81 0036
4.58 0036
0037
3.69 0037
3.82 0037
4.01 0037
4.83 0037
0042
4.14 0042
4.14 0042
4.00 0042
4.22 0042
0050
6.13 0050
5.32 0050
5.56 0050
5.53 0050
0079
3.41 0079
3.14 0079
2.72 0079
2.45 0079
0083
13.65 0083
13.52 0083
15.43 0083
17.16 0083
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14.71 0106
12.82 0106
12.65 0106
0113
3.70 0113
2.99 0113
2.48 0113
2.51 0113
0117
0.41 0117
0.44 0117
0.43 0117
0.43 0117
0124
6.51 0124
5.51 0124
5.59 0124
6.89 0124
0169
3.44 0169
3.29 0169
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4.62 0169
0170
4.20 0170
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2.72 0170
3.27 0170
0251
3.64 0251
3.44 0251
3.60 0251
3.42 0251
0917
4.35 0917
4.48 0917
4.28 0917
4.90 0917
1005
7.15 1005
5.84 1005
5.62 1005
6.70 1005
1016
17.10 1016
15.44 1016
14.42 1016
19.19 1016
1164
6.61 1164
6.65 1164
6.34 1164
6.41 1164
1165
5.76 1165
4.93 1165
4.19 1165
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1320
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2.49 1320
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1322
8.12 1322
8.07 1322
9.03 1322
10.65 1322
1430
5.46 1430
4.85 1430
4.08 1430
4.08 1430
1438
1.93 1438
1.75 1438
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1452
1.63 1452
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1.49 1452
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1463
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7.36 1463
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2.52 1472
2.12 1472
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1624
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4.71 1624
5.80 1624
1642
3.78 1642
3.76 1642
3.72 1642
4.00 1642
1654
9.02 1654
8.97 1654
8.35 1654
7.74 1654
1655
5.28 1655
5.27 1655
5.30 1655
4.78 1655
1699
2.95 1699
2.51 1699
2.19 1699
1.96 1699
1701
3.46 1701
3.73 1701
3.24 1701
3.68 1701
1710
4.51 1710
4.83 1710
5.16 1710
5.18 1710
1741
3.52 1741
2.91 1741
2.46 1741
2.50 1741
1747
1.98 1747
2.23 1747
2.20 1747
2.31 1747
1748
2.95 1748
3.00 1748
3.25 1748
3.73 1748
1803
5.17 1803
4.82 1803
4.06 1803
4.29 1803
1852
2.31 1852
2.41 1852
2.71 1852
2.42 1852
1860
2.06 1860
1.86 1860
1.82 1860
1.78 1860
1924
2.17 1924
2.10 1924
2.26 1924
2.46 1924
1925
5.21 1925
5.36 1925
5.80 1925
5.61 1925
2002
8.86 2001
2.75 2001
3.50 2001
3.66 2001
2003
2.82 2002
7.75 2002
6.52 2002
5.83 2002
2014
2.61 2003
2.55 2003
5.17 2003
2.74 2003
2016
4.85 2014
4.35 2014
2.30 2014
5.09 2014
American LegalNet, Inc.
www.FormsWorkFlow.com
2021
2039
2041
2065
2070
2086
2089
2095
2104
2105
2110
2111
2112
2114
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2130
2131
2143
2157
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2220
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2288
2300
2302
2305
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2362
2380
2386
2388
2402
2413
2416
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2592
2600
2623
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2683
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2703
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2.00
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2.90
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1.53
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