Workers222 Compensation Division Petici363n del Trabajador para Reconsideraci363n La Divisi363n de Compensaci363n para Trabajadores (WCD) puede realizar el proceso de reconsideraci363n de una clausura de reclamaci363n solamente una vez. Todos los interesados pueden presentar los asuntos en cuesti363n y proveer evidencia dentro del l355mite de tiempo establecido por la ley. Cuando hay disputa acerca de incapacidad permanente, la WCD revisar341 autom341ticamente la evaluaci363n de los est341ndares temporales de la lesi363n compensable. Si necesita ayuda para llenar este formulario, comun355quese con la Unidad de Revisi363n de Apelaciones al 503-947-7816, o con la oficina del Ombudsman para Trabajadores Lesionados al 503-378-3351 o al n372mero gratuito 1-800-927-1271. Complete y env355e una copia firmada de este formulario, junto con cualquier informaci363n que usted desea que sea revisada, a la siguiente direcci363n: Appellate Review Unit, Workers222 Compensation Division, 350 Winter St. NE, P.O. Box 14480, Salem, Oregon 97309-0405 o por fax al: 503-947-7794 (l355mite 25 p341ginas por fax). Si usted est341 representado por un abogado, incluya un acuerdo firmado de anticipo de honorarios. Un beneficiario puede usar esta forma para solicitar una reconsideraci363n. Por favor incluya el nombre y la informaci363n de contacto con la solicitud (incluyendo la informaci363n del abogado, si lo tiene). A361ada p 341ginas adicionales si lo necesita. Worker Request for Reconsideration There can be only one reconsideration proceeding by the Workers222 Compensation Division (WCD) for any claim closure. All parties can raise issues and provide evidence within the statutory time limits. When permanent disability is raised, WCD will automatically review the compensable injury for temporary rating standards. For help filling out this form, contact the Appellate Review Unit, 503-947-7816, or the Ombudsman for Injured Workers, 503-378-3351 or 800-927-1271 (toll-free). Complete and send a signed copy of this form, along with any information you want reviewed, to: Appellate Review Unit, Workers222 Compensation Division, 350 Winter St. NE, P.O. Box 14480, Salem, Oregon 97309-0405, or fax to 503-947-7794 (fax limit of 25 pages). If you have an attorney, include a current signed retainer agreement. A beneficiary may use this form to request reconsideration. Please include name and contact information (including attorney, if any) with request. Attach additional sheets if needed. Identificaci363n de la reclamaci363n (Claim identification) Nombre del trabajador (Worker222s name): N 372mero de la WCD (WCD no.) : Fecha de la lesi363n (Date of injury): Direcci363n (Address): Fecha de nacimiento del trabajador (Worker222s date of birth): N 372mero de reclamaci 363n de la aseguradora (Insurer claim no.): N 372mero de tel351fono (Phone no.): Nombre de la aseguradora (Insurer name): Correo electr363nico (Email) : Correo electr363nico (Email) : Abogado del trabajador (si lo hay) (Worker222s attorney, if any): Abogado de la aseguradora (si lo sabe) (Insurer222s attorney, if known): Direcci363n (Address): Direcci363n ( Address) : N 372mero de tel351fono (Phone no.): N 372mero de tel351fono (Phone no.): Correo electr363nico (Email) : Correo electr363nico (Email) : Reconsideraci363n de la clausura 227 (Marque todas las casillas que correspondan. Vea las definiciones al reverso de la p341gina). (Reconsideration of closure 227 (Check all boxes that apply. See back of this form for definitions.)) Yo solicito reconsideraci363n del Aviso(s) de Clausura (NOC, por sus siglas en ingl351s ) con fecha: ( I request reconsideration of the Notice(s) of Closure (NOC) dated ) : Necesito ayuda con el idioma. Por favor explique lo que necesita. (I have special language needs. Please identify your language need.) He solicitado y recibido el pago por mi incapacidad permanente en una 223suma total.224 (I have asked for and received a 223lump - sum224 (full) payment of my permanent disability award.) Solicitar351 una declaraci363n jurada por el trabajador. (I will be scheduling a worker deposition.) Contin372a en la siguiente p341gina (Continued on next page) Esta solicitud fue iniciada por tel351fono. (I initiated this request by phone.) 440 - 2223a - s ( 11 /1 5 tr. 11 /1 5 /DCBS/WCD/WEB) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Asuntos (Issues) (Marcar las casillas de todos los asuntos que usted quiere que sean revisados . Si no marca las casillas, su derecho a disputar ese asunto se termina. (Check all issues you want reviewed. If you do n o t check a box, your right to dispute that issue ends.) 1. La aseguradora clausur 363 mi reclamo muy r341pido o inapropiada mente ( E jemplo, no estaba m351dicamente estacionario). ( The insurer closed my claim too soon or closed it improperly ( Example: not medically stationary) 2. No estoy de acuerdo con la fecha en que se me determin363 m351dicamente estacionario o con la fecha de clausura reglamentaria del NOC. La fecha correcta es: (I disagree with the medically stationary or statutory closure date on the NOC. Correct date:) 3. No estoy de acuerdo con las fechas de incapacidad temporal que figuran en el NOC. Las fechas correctas son: ( I disagree with the temporary disability dates shown on the NOC. Correct dates:) 4. No estoy de acuerdo con las conclusiones de la evaluaci363n de impedimento utilizadas para determinar mi incapacidad permanente. Quiero ser examinado por un m351dico 341rbitro. Quiero ser examinado por un panel de doctores. S355 No (I disagree with the impairment findings used to determine and rate permanent disability. I want to be examined by a medical arbiter.) I want a panel exam. Yes No 5. No estoy de acuerdo con la evaluaci363n de incapacidad permanente y e ntiendo que si marco esta casilla, no tendr351 una cita con un m351dico 341rbitro. (I disagree with the rating of permanent disability and understand that by marking this box I will not be scheduled for a medical arbiter exam.) 6. Tengo otro(s) asunto(s) con el NOC. (Ejemplo: No estoy de acuerdo con elementos espec355ficos de la incapacidad de trabajo, yo creo que estoy total y permanentemente incapacitado). Por favor explique: (I have other issue(s) with the NOC (Examples: I disagree with specific elements of work disability, I believe I am permanently and totally disabled). Please explain:) Aviso a todos los interesados: Una petici363n para reconsideraci363n autom341ticamente incluye una revisi 363 n sobre la idoneidad de la clausura conforme a ORS 656.268 (por ejemplo, m351dicamente estacionario, suficiente informaci363n para la clausura). Aviso al trabajador: La aseguradora tambi351n puede solicitar la reconsideraci363n de su propia Notificaci363n de Clausura y debe hacerlo antes de que pasen siete d355as de la fecha en que la Notificaci363n de Clausura fue enviada. La reconsideraci363n consiste en la revisi363n de todo el archivo y puede resultar en que sus beneficios no var355en, aumenten, o disminuyan. Env355e su solicitud por correo, fax, entr351 guela personalmente o haga el pedido por tel351fono antes de que pasen 60 d355as a partir del Aviso de Clausura conforme a OAR 436-030-0005. Usted debe enviar a la aseguradora una copia de su solicitud y de cualquier informaci363n que quiere que sea revisada al mismo tiempo que las env355e a la Divisi363n de Compensaci363n para Trabajadores. Para los l355mites de tiempo que tiene el beneficiario para solicitar una reconsideraci363n, vea OAR 436 - 030 - 0145(1). Notice to all Parties: A reque st for reconsideration automatically includes review of the appropriateness of the closure under ORS 656.268 (e.g., medically stationary, sufficient information to close, etc.). Notice to the Worker: The insurer also may request reconsideration of its Notice of Closure and must do so within seven days of the mailing date of the Notice of Closure. Reconsideration includes a review of the whole record and may result in no change, a decrease, or an increase in your benefits. Mail, fax, phone, or hand-deliver your request within 60 days of the Notice of Closure, according to OAR 436-030-0005. You must send a copy of your request and any inform