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Workers Compensation Payroll And Assessment Quarterly Report Normal Plan

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Department of Consumer and Business Services Fiscal and Business Services P.O. Box 14610 Salem, OR 97309-0445 503-947-7941 Workers’ Compensation Payroll and Assessment Quarterly Report Normal Plan 4-digit insurer no.: Self-insured employer Name: BIN: Address: Class For quarter ending: Payroll description Gross payroll (to nearest dollar) TOTAL $ - Base rate 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Employer’s premium - TOTAL $ - Page 1 (continued on Page 2) 440-937 (5/11/DCBS/WCD/WEB) Department of Consumer & Business Services Fiscal and Business Services P.O. Box 14610 Salem, Oregon 97309-0445 (503) 947-7941 Workers’ Compensation Payroll & Assessment Quarterly Report Normal Plan 4-digit insurer no.: Self-insured employer Name: BIN: Address: Class For quarter ending: Payroll description Gross payroll (to nearest dollar) Base rate 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Employer’s premium - PAGE SUBTOTAL $ - SUBTOTAL $ - TOTAL $ - TOTAL $ - Page 1.1 440-937 (5/11/DCBS/WCD/WEB) (continued on Page 2) Department of Consumer & Business Services Fiscal and Business Services P.O. Box 14610 Salem, Oregon 97309-0445 (503) 947-7941 Workers’ Compensation Payroll & Assessment Quarterly Report Normal Plan 4-digit insurer no.: Self-insured employer Name: BIN: Address: Class For quarter ending: Payroll description Gross payroll (to nearest dollar) Base rate 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Employer’s premium - PAGE SUBTOTAL $ - SUBTOTAL $ - TOTAL $ - TOTAL $ - Page 1.2 440-937 (5/11/DCBS/WCD/WEB) (continued on Page 2) Department of Consumer & Business Services Fiscal and Business Services P.O. Box 14610 Salem, Oregon 97309-0445 (503) 947-7941 Workers’ Compensation Payroll & Assessment Quarterly Report Normal Plan 4-digit insurer no.: Self-insured employer Name: BIN: Address: Class For quarter ending: Payroll description Gross payroll (to nearest dollar) Base rate 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Employer’s premium - PAGE SUBTOTAL $ - SUBTOTAL $ - TOTAL $ - TOTAL $ - Page 1.3 440-937 (5/11/DCBS/WCD/WEB) (continued on Page 2) Department of Consumer & Business Services Fiscal and Business Services P.O. Box 14610 Salem, Oregon 97309-0445 (503) 947-7941 Workers’ Compensation Payroll & Assessment Quarterly Report Normal Plan 4-digit insurer no.: Self-insured employer Name: BIN: Address: Class For quarter ending: Payroll description Gross payroll (to nearest dollar) Base rate 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Employer’s premium - PAGE SUBTOTAL $ - SUBTOTAL $ - TOTAL $ - TOTAL $ - Page 1.4 440-937 (5/11/DCBS/WCD/WEB) (continued on Page 2) Department of Consumer & Business Services Fiscal and Business Services P.O. Box 14610 Salem, Oregon 97309-0445 (503) 947-7941 Workers’ Compensation Payroll & Assessment Quarterly Report Normal Plan 4-digit insurer no.: Self-insured employer Name: BIN: Address: Class For quarter ending: Payroll description Gross payroll (to nearest dollar) Base rate 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Employer’s premium - PAGE SUBTOTAL $ - SUBTOTAL $ - TOTAL $ - TOTAL $ - Page 1.5 440-937 (5/11/DCBS/WCD/WEB) (continued on Page 2) Page 2 Self-insured employer name Total employer's premium (from Pg.1) $ - Premium discount percentage 0% of the first $2,500 9.1% of the next 11.3% of the next Experience rating modification X - Aircraft seat surcharge - See instructions Maximum of 10 seats per aircraft seats X $ 25 = $387,500 $ - Subtotal premium $47,500 $ - $ - $ - $ - Subtract premium discount 12.3% of all over Modified premium = $ $437,500 < Net premium Subtotal assessment payable net premium X WCD assessment rate* 0.0 % = > *Assessment rates are established by OAR 440-045 and are published annually under separate bulletin. Debit balance forward per DCBS $ Apply previous credit balance: Credit balance per DCBS Subtract credit amount to be applied New credit balance $ . . . .Subtract . . . .< $ ... 0.00 > 0.00 Total payment due $ 0.00 This report is due not later than the last calendar day of the month following quarter end date. The director may assess a civil penalty for late reports or late payments. List each legal entity for which payroll is being reported BIN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 If additional lines are needed, list entities on a separate sheet of paper and attach. The undersigned hereby certifies that the figures appearing in the column of this report headed "Gross payroll" are a true and complete statement of the earnings of all your Oregon employees for the period stated. Signature Date Name (print or type) Title (print or type) E-mail address Phone number Return with payment to: DCBS use only: Department of Consumer & Business Services Fiscal and Business Services P.O. Box 14610 Salem, OR 97309-0445 440-937 (5/11/DCBS/WCD/WEB) Fax number 31110 / 0459 Premium discount formula On premium of $ Portion above $437,500 Next $387,500 Next $47,500 First $2,500 12.3% 11.3% 9.1% 0.0% $ $ $ $ Discount - Discount $ $ $ - $ - FY 2012 FY 2011 FY 2010 FY 2009 FY 2008 Class FY 2012 Class FY 2011 Class FY 2010 Class FY 2009 Class Code Base Rate Code Base Rate Code Base Rate Code Base Rate Code 0005 1.93 0005 1.85 0005 1.81 0005 1.70 0005 0008 1.84 0008 1.80 0008 2.04 0008 2.21 0008 0016 3.76 0016 3.78 0016 3.94 0016 3.97 0016 0034 3.48 0034 2.88 0034 2.66 0034 2.74 0034 0035 2.38 0035 2.36 0035 2.78 0035 2.63 0035 0036 3.30 0036 3.81 0036 4.58 0036 5.44 0036 0037 3.82 0037 4.01 0037 4.83 0037 5.14 0037 0042 4.14 0042 4.00 0042 4.22 0042 4.75 0042 0050 5.32 0050 5.56 0050 5.53 0050 5.63 0050 0079 3.14 0079 2.72 0079 2.45 0079 2.45 0079 0083 13.52 0083 15.43 0083 17.16 0083 14.86 0083 0106 14.71 0106 12.82 0106 12.65 0106 12.61 0106 0113 2.99 0113 2.48 0113 2.51 0113 2.57 0113 0117 0.44 0117 0.43 0117 0.43 0117 0.43 0117 0124 5.51 0124 5.59 0124 6.89 0124 7.83 0124 0169 3.29 0169 3.84 0169 4.62 0169 5.25 0169 0170 3.29 0170 2.72 0170 3.27 0170 3.27 0170 0251 3.44 0251 3.60 0251 3.42 0251 4.54 0251 0917 4.48 0917 4.28 0917 4.90 0917 5.07 0917 1005 5.84 1005 5.62 1005 6.70 1005 7.50 1005 1016 15.44 1016 14.42 1016 19.19 1016 19.42 1016 1164 6.65 1164 6.34 1164 6.41 1164 8.35 1164 1165 4.93 1165 4.19 1165 3.78 1165 4.55 1165 1320 2.49 1320 2.74 1320 2.47 1320 2.97 1320 1322 8.07 1322 9.03 1322 10.65 1322 10.91 1322 1430 4.85 1430 4.08 1430 4.08 1430 5.13 1430 1438 1.75 1438 1.48 1438 1.51 1438 2.01 1438 1452 1.59 1452 1.49 1452 1.70 1452 1.77 1452 1463 7.36 1463 6.37 1463 6.12 1463 6.46 1463 1472 2.52 1472 2.12 1472 2.38 1472 2.36 1472 1624 4.48 1624 4.71 1624 5.80 1624 7.21 1624 1642 3.76 1642 3.72 1642 4.00 1642 3.89 1642 1654 8.97 1654 8.35 1654 7.74 1654 10.40 1654 1655 5.27 1655 5.30 1655 4.78 1655 5.67 1655 1699 2.51 1699 2.19 1699 1.96 1699 1.99 1699 1701 3.73 1701 3.24 1701 3.68 1701 3.87 1701 1710 4.83 1710 5.16 1710 5.18 1710 6.39 1710 1741 2.91 1741 2.46 1741 2.50 1741 2.43 1741 1747 2.23 1747 2.20 1747 2.31 1747 2.44 1747 1748 3.00 1748 3.25 1748 3.73 1748 4.00 1748 1803 4.82 1803 4.06 1803 4.29 1803 4.29 1803 1852 2.41 1852 2.71 1852 2.42 1852 2.31 1852 1860 1.86 1860 1.82 1860 1.78 1860 1.73 1860 1924 2.10 1924 2.26 1924 2.46 1924 2.46 1924 1925 5.36 1925 5.80 1925 5.61 1925 5.52 1925 2001 2.75 2001 3.50 2001 3.66 2001 4.03 2001 2002 7.75 2002 6.52 2002 5.83 2002 5.38 2002 2003 2.61 2003 2.55 2003 2.51 2003 2.74 2003 2014 4.85 2014 4.35 2014 3.81 2014 5.09 2014 2016 2021 2039 2041 2065 2070 2086 2089 2095 2104 2105 2110 2111 2112 2114 2121 2130 2131 2143 2157 2211 2220 2286 2288 2300 2302 2305 2361 2362 2380 2386 2388 2402 2413 2416 2417 2501 2503 2534 2570 2592 2600 2623 2651 2660 2670 2683 2688 2697 2702 2703 2704 2.60 2.83 2.41 1.84 2.61 2.96 3.38 6.22 2.03 4.72 2.59 2.86 2.26 2.77 2.58 3.23 2.10 2.80 1.80 4.12 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