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Workers Compensation Payroll And Assessment Quarterly Report Retrospective Rating Plan Form. This is a Oregon form and can be use in Self Insured Employer Workers Comp.
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Tags: Workers Compensation Payroll And Assessment Quarterly Report Retrospective Rating Plan, 900, Oregon Workers Comp, Self Insured Employer
Department of Consumer and Business Services
Fiscal and Business Services
P.O. Box 14610
Salem, OR 97309-0445
503-947-7941
Workers’ Compensation Payroll and Assessment Quarterly Report
Retrospective Rating Plan
4-digit
insurer no.:
Self-insured employer
Name:
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For quarter
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Workers’ Compensation Payroll & Assessment Quarterly Report
Retrospective Rating Plan
4-digit
insurer no.:
Self-insured employer
Name:
BIN:
Address:
Class
For quarter
ending:
Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
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Retrospective Rating Plan
4-digit
insurer no.:
Self-insured employer
Name:
BIN:
Address:
Class
For quarter
ending:
Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
Base
rate
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Retrospective Rating Plan
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insurer no.:
Self-insured employer
Name:
BIN:
Address:
Class
For quarter
ending:
Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
Base
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Retrospective Rating Plan
4-digit
insurer no.:
Self-insured employer
Name:
BIN:
Address:
Class
For quarter
ending:
Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
Base
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Retrospective Rating Plan
4-digit
insurer no.:
Self-insured employer
Name:
BIN:
Address:
Class
For quarter
ending:
Payroll description
Gross payroll
(to nearest dollar)
Base
rate
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
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Self-insured employer name:
Employer's
total
premium
Experience
rating
modification
(from Pg.1)
$
-
X
WCD
assessment
rate*
Standard
premium
=
$
-
X 80% X
0.0
Assessment
payable
% =
$
-
*Assessment rates are established by OAR 440-045 and are published annually under separate bulletin.
Aircraft seat surcharge
Passenger seats
X
$25
0.0 % WCD rate* = $
0.00
$
X
0.00
See instructions
(Maximum of 10 seats per aircraft)
Subtotal assessment payable
Debit balance forward per DCBS
$
Apply previous credit balance:
Credit balance per DCBS
Subtract credit amount to be applied <
New credit balance
$
$
$
.
> . . . . . . . Subtract . .
0.00
Total payment due
$
0.00
This report is due not later than the last calendar day of the month following quarter end date. The director may assess a civil penalty for
late reports or late payments.
List each legal entity for which payroll is being reported
BIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
If additional lines are needed, list entities on a separate sheet of paper and attach.
The undersigned hereby certifies that the figures appearing in the column of this report headed "Gross payroll" are a
true and complete statement of the earnings of all your Oregon employees for the period stated.
Signature
Date
Name (print or type)
Title (print or type)
E-mail address
Phone number
Return with payment to:
DCBS use only:
Fax number
31110 / 0459
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Fiscal and Business Services
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FY 2012
FY 2011
FY 2010
FY 2009
FY 2008
Class FY 2012
Class FY 2011
Class FY 2010
Class FY 2009
Class
Code Base Rate
Code Base Rate
Code Base Rate
Code Base Rate
Code
0005
1.93 0005
1.85 0005
1.81 0005
1.70 0005
0008
1.84 0008
1.80 0008
2.04 0008
2.21 0008
0016
3.76 0016
3.78 0016
3.94 0016
3.97 0016
0034
3.48 0034
2.88 0034
2.66 0034
2.74 0034
0035
2.38 0035
2.36 0035
2.78 0035
2.63 0035
0036
3.30 0036
3.81 0036
4.58 0036
5.44 0036
0037
3.82 0037
4.01 0037
4.83 0037
5.14 0037
0042
4.14 0042
4.00 0042
4.22 0042
4.75 0042
0050
5.32 0050
5.56 0050
5.53 0050
5.63 0050
0079
3.14 0079
2.72 0079
2.45 0079
2.45 0079
0083
13.52 0083
15.43 0083
17.16 0083
14.86 0083
0106
14.71 0106
12.82 0106
12.65 0106
12.61 0106
0113
2.99 0113
2.48 0113
2.51 0113
2.57 0113
0117
0.44 0117
0.43 0117
0.43 0117
0.43 0117
0124
5.51 0124
5.59 0124
6.89 0124
7.83 0124
0169
3.29 0169
3.84 0169
4.62 0169
5.25 0169
0170
3.29 0170
2.72 0170
3.27 0170
3.27 0170
0251
3.44 0251
3.60 0251
3.42 0251
4.54 0251
0917
4.48 0917
4.28 0917
4.90 0917
5.07 0917
1005
5.84 1005
5.62 1005
6.70 1005
7.50 1005
1016
15.44 1016
14.42 1016
19.19 1016
19.42 1016
1164
6.65 1164
6.34 1164
6.41 1164
8.35 1164
1165
4.93 1165
4.19 1165
3.78 1165
4.55 1165
1320
2.49 1320
2.74 1320
2.47 1320
2.97 1320
1322
8.07 1322
9.03 1322
10.65 1322
10.91 1322
1430
4.85 1430
4.08 1430
4.08 1430
5.13 1430
1438
1.75 1438
1.48 1438
1.51 1438
2.01 1438
1452
1.59 1452
1.49 1452
1.70 1452
1.77 1452
1463
7.36 1463
6.37 1463
6.12 1463
6.46 1463
1472
2.52 1472
2.12 1472
2.38 1472
2.36 1472
1624
4.48 1624
4.71 1624
5.80 1624
7.21 1624
1642
3.76 1642
3.72 1642
4.00 1642
3.89 1642
1654
8.97 1654
8.35 1654
7.74 1654
10.40 1654
1655
5.27 1655
5.30 1655
4.78 1655
5.67 1655
1699
2.51 1699
2.19 1699
1.96 1699
1.99 1699
1701
3.73 1701
3.24 1701
3.68 1701
3.87 1701
1710
4.83 1710
5.16 1710
5.18 1710
6.39 1710
1741
2.91 1741
2.46 1741
2.50 1741
2.43 1741
1747
2.23 1747
2.20 1747
2.31 1747
2.44 1747
1748
3.00 1748
3.25 1748
3.73 1748
4.00 1748
1803
4.82 1803
4.06 1803
4.29 1803
4.29 1803
1852
2.41 1852
2.71 1852
2.42 1852
2.31 1852
1860
1.86 1860
1.82 1860
1.78 1860
1.73 1860
1924
2.10 1924
2.26 1924
2.46 1924
2.46 1924
1925
5.36 1925
5.80 1925
5.61 1925
5.52 1925
2001
2.75 2001
3.50 2001
3.66 2001
4.03 2001
2002
7.75 2002
6.52 2002
5.83 2002
5.38 2002
2003
2.61 2003
2.55 2003
2.51 2003
2.74 2003
2014
4.85 2014
4.35 2014
3.81 2014
5.09 2014
American LegalNet, Inc.
www.FormsWorkFlow.com
2016
2021
2039
2041
2065
2070
2086
2089
2095
2104
2105
2110
2111
2112
2114
2121
2130
2131
2143
2157
2211
2220
2286
2288
2300
2302
2305
2361
2362
2380
2386
2388
2402
2413
2416
2417
2501
2503
2534
2570
2592
2600
2623
2651
2660
2670
2683
2688
2697
2702
2703
2704
2.60
2.83
2.41
1.84
2.61
2.96
3.38
6.22
2.03
4.72
2.59
2.86
2.26
2.77
2.58
3.23
2.10
2.80
1.80
4.12
4.90
2.04
1.54
2.37
1.85
1.31
1.63
1.33
1.41
2.04
1.17
1.68
3.50
1.75
1.35
1.68
1.57
0.90
1.80
3.40
2.64
1.29
5.19
2.51
1.91
1.56
2.12
2.86
5.63
19.83
4.88
13.16
2016
2021
2039
2041
2065
2070
2086
2089
2095
2104
2105
2110
2111
2112
2114
2121
2130
2131
2143
2157
2211
2220
2286
2288
2300
2302
2305
2361
2362
2380
2386
2388
2402
2413
2416
2417
2501
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2702
2703
2704
2.27 2016
3.09 2021
2.77 2039
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2.49 2111
2.57 2112
2.67 2114
4.10 2121
2.38 2130
2.53 2131
1.82 2143
4.44 2157
5.44 2211
2.03 2220
1.59 2286
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1.91 2300
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1.51 2362
2.13 2380
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3.25 2402
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