Domestic Relations Section, Berks Co Services Center Case Number _______________________ Docket Number _____________________ Other State Id Number _______________ Worker ID/Initials ___________________ Conference: _________________________ Intake Information Questionnaire/Data Sheet Cuestionario de Informaci�n de Admisi�n /Hoja de Datos (print clearly and answer all questions) (Escriba con claridad en letra de molde y responda todas las preguntas) Indicate what you are filing for: Child Support______ Spousal Support_______ Indique la raz�n de su Demanda: Pensi�n Alimenticia Pensi�n Conyugal APL_______ Pensi�n P�ndete Lite Plaintiff/Caretaker's Information Nombre (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) (Informaci�n del Demandante/ Tutor Encargado) Your Name (Last, First, Middle)_____________________________________________________________________ Are You Known By Any Other Names? ____________________ �Se le conoce a usted por alg�n otro Nombre? Relationship to Children___________________ Relaci�n con el ni�o(s) If you are not the mother of the child(ren) provide mother's name ________________________________________ Si usted no es la madre del ni�o(s)suministre el nombre de la madre Physical Description Su Descripci�n F�sica Height _____ Weight_____ Eyes________ Hair________ Race____________________ Altura Peso Ojos Pelo Raza Distinguishing Marks (glasses, tattoos, scars, etc.) ______________________________________________________ Se�as Particulares (lentes, tatuajes, cicatrices, etc.) SSN ___________________ N�mero de Seguro Social Date of Birth ____/____/_____ City/State/Country of Birth_____________________ Fecha de Nacimiento Ciudad, Estado y Pa�s de Nacimiento Address_______________________________________________ City _________________________ State _______ Direcci�n Ciudad Estado Zip Code__________ County ____________________ C�digo Postal Condado Do you need your address marked as CONFIDENTIAL? �Necesita que su direcci�n sea se�alizada como CONFIDENCIAL? Yes/No Si/No Due to: Family Violence Debido a: Violencia Familiar Yes/No Si/No Other (Please Explain) _______________________________ U Otra (Favor de Explicar) Do you have a Protection from Abuse Order (PFA) against defendant? �Tiene Usted una Orden de Protecci�n Contra Abuso (PFA) en contra del Demandado? Yes/No Si/No If so, list county and state where PFA is filed______________________________________________ Si as� es, Suministre el Condado y el Estado donde se entablo. Email Address__________________________@_________________________ Direcci�n de Correo Electr�nico Telephone Tel�fono Home __________________ Casa Cell_________________ Celular Your Mother's Maiden Name (even if deceased) ___________________________________ Apellido de Soltera de Su Madre (incluso si falleci�) Your Father's Name (even if deceased) ___________________________________________ Nombre de su padre (incluso si falleci�) Page 1 ( Rev. 1.2015) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com IN-002 EMPLOYMENT/INCOME INFORMATION Empleo / Ingresos Informaci�n Employer__________________________________________ Employer Phone Number ______________________ Empleador N�mero de Tel�fono del Empleador Address__________________________________________________________________________________________ Direcci�n Net Pay $___________ per___________ Ingresos Netos $ por Other Sources of Income for you (part-time work, pensions, rental income, etc.) Otras Fuentes de ingreso suyo (trabajo de media-jornada, pensiones, ingresos de alquiler, etc.) ________________________________________________________________ Total Other Income Per Month $_____________ Total de las Otras Fuentes de Ingreso Mensual Are you receiving disability benefits? �Est� recibiendo prestaciones/beneficios por incapacidad? Yes/No Si / No If so, from what source? _______________________ Si as� es, �De qu� fuente? Your Medical Insurance Carrier Name_______________________________________________________________ El nombre de su Compa��a de Seguros de Salud Medical Insurance Carrier Address__________________________________________________________________ La direcci�n de su Compa��a de Seguros de Salud Phone Number _____________________ N�mero de Tel�fono Policy #_________________________ # de P�liza ASSETS Activos Do you own Real Estate? If so, what is the address? _____________________________________________________ �Es Usted Propietario de Bienes Ra�ces (Propiedad Inmobiliaria)? Si as� es, �Cual es la Direcci�n? _________________________________________________________________ Do you own vehicles? If so, list make, license number, model and color _____________________________________ �Es Usted Propietario de Veh�culos? Si as� es, Suministre la marca, n�mero de matr�cula, modelo y color _____________________________________________ Do you have bank accounts? If so, list bank names and account number(s) __________________________________ �Tiene alguna cuenta de banco? Si as� es, Suministre los nombres de los bancos y N�mero(s) de Cuenta(s) _________________________________________ CONTACT PERSON INFORMATION Informaci�n de la persona de contacto Name of Contact Person (Friend or Relative) __________________________________________________________ Nombre de Persona por la que lo podemos Contactar (Amigo o Familiar) Relationship to You _________________________ Relaci�n con Usted Phone Number_________________________ N�mero de Tel�fono Address_____________________________________________________________________________ Direcci�n Page 2 ( Rev. 1.2015) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com IN-002 PAYMENT METHOD FOR SUPPORT PAYMENTS (YOU MUST CHOOSE ONE) M�todo de pago para los pagos de Manutenci�n (tiene que escoger uno) _______Direct Deposit (Dep�sito Directo) ________EPPIcard (Tarjeta EPPI) YOUR RELATIONSHIP TO THE DEFENDANT Su relaci�n con el Demandado Never Married ____ Nunca Casado Casado Married____ Separado Separated ____ Divorced____ Divorciado Date of Marriage ____/____/_____ Fecha de Matrimonio Place of Marriage (County, State, Country) _____________________________ Lugar donde se contrajo el Matrimonio (Condado, Estado, Pa�s del Divorcio) Date of Separation ____/____/____ Fecha de Separaci�n Date of Divorce ____/____/_____ Fecha del Divorcio County, State, Country of Divorce____________________________________________________________________ Condado, Estado, Pa�s del Divorcio Address of Last Marital Residence____________________________________________________________________ D