Domestic Relations Section, Berks Co Services Center Case Number _______________________ Docket Number _____________________ Other State Id Number _______________ Worker ID/Initials ___________________ Conference: _________________________ Intake Information Questionnaire/Data Sheet Cuestionario de Información de Admisión /Hoja de Datos (print clearly and answer all questions) (Escriba con claridad en letra de molde y responda todas las preguntas) Indicate what you are filing for: Child Support______ Spousal Support_______ Indique la razón de su Demanda: Pensión Alimenticia Pensión Conyugal APL_______ Pensión Péndete Lite Plaintiff/Caretaker's Information Nombre (Apellido, Primer Nombre, Segundo Nombre) (Información del Demandante/ Tutor Encargado) Your Name (Last, First, Middle)_____________________________________________________________________ Are You Known By Any Other Names? ____________________ ¿Se le conoce a usted por algún otro Nombre? Relationship to Children___________________ Relación con el niño(s) If you are not the mother of the child(ren) provide mother's name ________________________________________ Si usted no es la madre del niño(s)suministre el nombre de la madre Physical Description Su Descripción Física Height _____ Weight_____ Eyes________ Hair________ Race____________________ Altura Peso Ojos Pelo Raza Distinguishing Marks (glasses, tattoos, scars, etc.) ______________________________________________________ Señas Particulares (lentes, tatuajes, cicatrices, etc.) SSN ___________________ Número de Seguro Social Date of Birth ____/____/_____ City/State/Country of Birth_____________________ Fecha de Nacimiento Ciudad, Estado y País de Nacimiento Address_______________________________________________ City _________________________ State _______ Dirección Ciudad Estado Zip Code__________ County ____________________ Código Postal Condado Do you need your address marked as CONFIDENTIAL? ¿Necesita que su dirección sea señalizada como CONFIDENCIAL? Yes/No Si/No Due to: Family Violence Debido a: Violencia Familiar Yes/No Si/No Other (Please Explain) _______________________________ U Otra (Favor de Explicar) Do you have a Protection from Abuse Order (PFA) against defendant? ¿Tiene Usted una Orden de Protección Contra Abuso (PFA) en contra del Demandado? Yes/No Si/No If so, list county and state where PFA is filed______________________________________________ Si así es, Suministre el Condado y el Estado donde se entablo. Email Address__________________________@_________________________ Dirección de Correo Electrónico Telephone Teléfono Home __________________ Casa Cell_________________ Celular Your Mother's Maiden Name (even if deceased) ___________________________________ Apellido de Soltera de Su Madre (incluso si falleció) Your Father's Name (even if deceased) ___________________________________________ Nombre de su padre (incluso si falleció) Page 1 ( Rev. 1.2015) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com IN-002 EMPLOYMENT/INCOME INFORMATION Empleo / Ingresos Información Employer__________________________________________ Employer Phone Number ______________________ Empleador Número de Teléfono del Empleador Address__________________________________________________________________________________________ Dirección Net Pay $___________ per___________ Ingresos Netos $ por Other Sources of Income for you (part-time work, pensions, rental income, etc.) Otras Fuentes de ingreso suyo (trabajo de media-jornada, pensiones, ingresos de alquiler, etc.) ________________________________________________________________ Total Other Income Per Month $_____________ Total de las Otras Fuentes de Ingreso Mensual Are you receiving disability benefits? ¿Está recibiendo prestaciones/beneficios por incapacidad? Yes/No Si / No If so, from what source? _______________________ Si así es, ¿De qué fuente? Your Medical Insurance Carrier Name_______________________________________________________________ El nombre de su Compañía de Seguros de Salud Medical Insurance Carrier Address__________________________________________________________________ La dirección de su Compañía de Seguros de Salud Phone Number _____________________ Número de Teléfono Policy #_________________________ # de Póliza ASSETS Activos Do you own Real Estate? If so, what is the address? _____________________________________________________ ¿Es Usted Propietario de Bienes Raíces (Propiedad Inmobiliaria)? Si así es, ¿Cual es la Dirección? _________________________________________________________________ Do you own vehicles? If so, list make, license number, model and color _____________________________________ ¿Es Usted Propietario de Vehículos? Si así es, Suministre la marca, número de matrícula, modelo y color _____________________________________________ Do you have bank accounts? If so, list bank names and account number(s) __________________________________ ¿Tiene alguna cuenta de banco? Si así es, Suministre los nombres de los bancos y Número(s) de Cuenta(s) _________________________________________ CONTACT PERSON INFORMATION Información de la persona de contacto Name of Contact Person (Friend or Relative) __________________________________________________________ Nombre de Persona por la que lo podemos Contactar (Amigo o Familiar) Relationship to You _________________________ Relación con Usted Phone Number_________________________ Número de Teléfono Address_____________________________________________________________________________ Dirección Page 2 ( Rev. 1.2015) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com IN-002 PAYMENT METHOD FOR SUPPORT PAYMENTS (YOU MUST CHOOSE ONE) Método de pago para los pagos de Manutención (tiene que escoger uno) _______Direct Deposit (Depósito Directo) ________EPPIcard (Tarjeta EPPI) YOUR RELATIONSHIP TO THE DEFENDANT Su relación con el Demandado Never Married ____ Nunca Casado Casado Married____ Separado Separated ____ Divorced____ Divorciado Date of Marriage ____/____/_____ Fecha de Matrimonio Place of Marriage (County, State, Country) _____________________________ Lugar donde se contrajo el Matrimonio (Condado, Estado, País del Divorcio) Date of Separation ____/____/____ Fecha de Separación Date of Divorce ____/____/_____ Fecha del Divorcio County, State, Country of Divorce____________________________________________________________________ Condado, Estado, País del Divorcio Address of Last Marital Residence____________________________________________________________________ D