1. CLAIM REFERENCE NUMBER Leave this space blank PATIENT ACKNOWLEDGEMENT FORM FOR HYSTERECTOMY MEDICAL ASSISTANCE PROGRAM 2. PATIENT NAME 3. RECIPIENT NO. I, the undersigned 4._____________________________________certify that I and my representative, if any, 5.________________________________________ was/were informed both orally and in writing before the hysterectomy was performed that the operation would render me permanently incapable of bearing children. Enter the date the hysterectomy was performed 6.________________________________. 7. SIGNATURE OF PATIENT 8. DATE 9. SIGNATURE OF PATIENT'S REPRESENTATIVE, IF ANY American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 10. DATE MA 30 4/06 1. NUMERO DE REFERENCIA DE LA RECLAMACION DEJE ESTE ESPACIO EN BLANCO FORMULARIO DE RECONOCIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE PARA LA HISTERECTOMIA PROGRAMA DE ASISTENCIA MEDICA 2. NOMBRE DEL PACIENTE 3. NUMERO DE LA PERSONA QUE RECIBE ASISTENCIA Yo, el infrascrito 4._____________________________________certifico que yo y mi representante, si tengo alguno, 5.________________________________________ fui/fuimos informada/informados tanto de palabra como por escrito antes de que la histerectomía fuera llevada a cabo que la operacion me iba a hacer incapaz de tener hijos permanentemente. Escriba la fecha en la cual la histerectomía se llevo a cabo 6.________________________________. 7. FIRMA DEL PACIENTE 8. FECHA 9. FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL PACIENTE, SI ALGUNO EXISTE American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 10. FECHA MA 30-S 4/06