NOTIFICATION OF ADMISSION OF CHILD (For parents or guardians of minor 14-18 years old) As permitted under the Mental Health Procedures Act of 1976, your child, __________________________________________________, was voluntarily admitted (NAME) to________________________________________________________________________ (NAME AND ADDRESS OF FACILITY) on__________________________ to receive mental health treatment. Prior to admission, (DATE) your child was examined by a physician or licensed clinical psychologist. The following treatment is proposed: BRIEF DESCRIPTION OF PROPOSED TREATMENT IF YOU ARE OPPOSED TO YOUR CHILD'S ADMISSION FOR ANY REASON, YOU MAY FILE AN OBJECTION WITH THE COURT OF COMMON PLEAS. A HEARING WILL BE HELD ON YOUR OBJECTION BEFORE A JUDGE OR COURT APPOINTED MENTAL HEALTH REVIEW OFFICER. If you wish to file an objection and cannot afford an attorney, you may seek assistance from your local legal service office. If you have any questions about your child's plan of treatment or your right to file an objection or your child's rights, contact ________________________________________ (NAME) at_______________________, _________________________________________________. (TELEPHONE NUMBER) (ADDRESS) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com MH 781E 2/08 NOTIFICACION DE ADMISION PARA EL MENOR (Para familiares o guardianes de un menor de 14 a 18 anos de edad) As� como es permitido bajo los Procedimientos de Salud Mental, Acta de 1976, su menor, __________________________________________________, fu� voluntariamente (NAME) admitido a__________________________________________________________________ (NAME AND ADDRESS OF FACILITY) el d�a__________________________ para recibir tratamiento de salud mental. Antes de dicha (DATE) admis�on su menor fu� examinado por un m�dico o el sic�logo cl�nico licenciado. El siguiente tratamiento es propuesto: BREVE DESCRIPCION DEL PROPUESTO TRATAMIENTO SI USTED SE OPONE POR CUALQUIERA RAZON A QUE SU MENOR SEA ADMITIDO, PUEDE FORMULAR UN REPARO CON EL TRIBUNAL DE PRIMERA INSTANCIA PARA ACCIONES CIVILES. UNA AUDENCIA TOMARA LUGAR ANTE EL JUEZ O UN OFICIAL DE SALUD MENTAL NOMBRADO POR LA CORTE. Si desea formular reparo y no puede conseguir abogado, podria obtener asistencia en la oficina local de servicio legal. Si tiene algunas preguntas sobre el plan de tratamiento de su menor, o de su derecho a formular reparo, o los derechos de su menor, p�ngase en contacto con ____________________________________________________________________________ (NOMBRE DEL TRABAJADOR DESALUD MENTAL) _______________________, _________________________________________________. (NUMERO DEL TELEFONO) (DIRECCION) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com MH 781E-S 2/08