REQUEST TO WITHDRAW FROM TREATMENT Name of Patient I, ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________, (Name of Patient/Parent/or Guardian of Minor) hereby give notice of intent to withdraw myself/my child within the next ______________ (Up to 72) hours from treatment. I understand that a member of the treatment staff may discuss this matter with me and make a decision during this time period. (Date) (Signature of Patient/Parent/or Guardian of Minor) (Signature of a Parent or Guardian of a Patient under 14 Years of Age) (Relationship to Minor, if Parent or Guardian) (Date Received) (Facility Staff Member Receiving Request) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com MH 781 F 2/87 PETICIÓN PARA RETIRARSE DEL TRATAMIENTO Nombre del paciente____________________________________________________________________________________________ Yo, ____________________________________________________________________, (Nombre del paciente/padre/o tutor del menor) por medio de la presente informo de mi intención de retirarme/retirar a mi hijo en las próximas ______________ (hasta 72) horas del tratamiento. Entiendo que un integrante del personal de tratamiento posiblemente hable conmigo del asunto y tome una decisión en ese momento. (Fecha) (Firma del paciente/padre/o tutor del menor) (Firma de uno de los padres o tutor del paciente si es menor de 14 años de edad) (Relación con el menor, si es padre, madre, tutor) (Fecha de recepción) (Miembro del personal que recibe la petición) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com MH 781 F-S 2/87