FORMULARIO C-42 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION 220 French Landing Dr. Nashville, Tennessee 37243-1002 Sitio web en internet: www.tn.gov/laborfd/wcomp.html TENNESSEE DEPARTMENT OF LABOR AND WORKFORCE DEVELOPMENT ACUERDO ENTRE EMPLEADOR Y EMPLEADO PARA SELECCI�N DE M�DICO En cumplimiento de la Ley de Compensaci�n de Trabajadores de Tennessee, T.C.A. Secci�n 50-6-204 Al reportarse una lesi�n en el lugar de trabajo, el empleador debe proporcionar al empleado, por escrito, el Formulario C-42 de Acuerdo entre Empleador y Empleado para Selecci�n de M�dico. El formulario tiene que indicar el nombre del m�dico elegido por el empleado lesionado, ser firmado por el empleado con una copia para el empleador, con el original a mantenerse en los archivos del empleador. Los empleados que viajen m�s de 15 millas de ida o vuelta para el tratamiento m�dico podr�n solicitar reembolso por parte de la compa��a de seguros por sus gastos de viaje. El empleado lesionado tiene que someterse a un examen por el m�dico del empleador en todo momento razonable, de as� requerirlo el empleador, pero el empleado tendr� derecho a tener presente a su propio m�dico durante tal examen, en cuyo caso el empleado ser� responsable por los servicios prestados por parte de ese m�dico al empleado. Si el empleado lesionado se reh�sa a cumplir cualquier pedido razonable para ser examinado, o a aceptar los servicios m�dicos o especializados que se requieren que el empleador proporcione seg�n este cap�tulo, se suspender� el derecho a compensaci�n del empleado lesionado y no se le deber� pago por ninguna compensaci�n mientras el empleado lesionado contin�e rehus�ndose. Para lesiones previas al 1 de julio de 2014, el empleado lesionado aceptar� los beneficios m�dicos que se le presten seg�n aqu� se describe; a condici�n de que el empleador habr� de designar a un grupo de tres (3) o m�s m�dicos o cirujanos de buena reputaci�n y que no practiquen asociados entre ellos, si se encuentran disponibles en esa comunidad, de entre los cuales el empleado lesionado tendr� el privilegio de seleccionar al cirujano para operaciones o al m�dico tratante. Si la lesi�n es una lesi�n a la espalda, el panel estatutario tiene que ser expandido a 4, uno de los cuales tiene que ser un quiropr�ctico con tratamiento limitado a 12 visitas quiropr�cticas. Adem�s, si la lesi�n o enfermedad requiere del tratamiento de un m�dico o cirujano que practique ortopedia o medicina en neurociencias, el empleador podr� designar a un panel de pr�ctica ortop�dica o de medicina en neurociencias que consista de 5 m�dicos, incluyendo no m�s de 4 m�dicos bajo pr�ctica afiliada. Si no hubieran suficientes m�dicos dentro de la comunidad del trabajador lesionado, se deben a�adir nombres de m�dicos fuera de la comunidad. Si el empleador proporciona este panel, el empleado lesionado tendr� derecho a obtener una segunda opini�n sobre asuntos de cirug�a, discapacidad, y un diagn�stico de ese panel. Para lesiones a partir del 1 de julio de 2014, el empleado lesionado aceptar� los beneficios m�dicos que se le presten seg�n esta secci�n; a condici�n de que en cualquier caso en el que el empleado haya sufrido una lesi�n y expresado la necesidad de cuidados m�dicos, el empleador habr� de designar a un grupo de tres (3) o m�s m�dicos o cirujanos, quiropr�cticos o grupos de pr�ctica especializada, independientes y de buena reputaci�n, si es que se encuentran disponibles en la comunidad del empleado lesionado, de entre los cuales el empleado lesionado seleccionar� uno (1) para ser el m�dico tratante. Si tres (3) o m�s m�dicos, cirujanos, quiropr�cticos o grupos de pr�ctica especializada, independientes y de buena reputaci�n, no se encuentran disponibles en la comunidad del empleado, el empleador proporcionar� una lista de tres (3) m�dicos, cirujanos, quiropr�cticos o grupos de pr�ctica especializada, independientes y de buena reputaci�n, dentro de un radio de cien (100) millas de distancia de la comunidad del empleado. Cuando fuere necesario, el m�dico tratante que haya sido seleccionado pasar� referencias de los casos a un m�dico especialista, cirujano o quiropr�ctico y notificar� inmediatamente al empleador. Se considerar� que el empleador ha aceptado el paso de referencia, a menos que el empleador, dentro de un plazo de tres (3) d�as laborables, proporcione al empleado un panel de tres (3) o m�s m�dicos, cirujanos, quiropr�cticos o grupos de pr�ctica especializada independientes y de buena reputaci�n. En este caso el empleado podr� escoger, solamente de entre el panel proporcionado por el empleador, a un m�dico especialista, cirujano, quiropr�ctico o grupo de pr�ctica especializada para proporcionar tratamiento. Cuando el m�dico tratante, o el quiropr�ctico, pase referencia del empleado lesionado, el empleado tendr� derecho a obtener una segunda opini�n sobre el asunto de cirug�a y diagn�stico proveniente de un m�dico o quiropr�ctico especificado en el panel inicial de m�dicos proporcionado por el empleador. La decisi�n del empleado de obtener una segunda opini�n no alterar� la selecci�n previa del m�dico tratante o quiropr�ctico. Si tiene cualquier pregunta o necesita ayuda para completar este formulario, llame al 1-800-332-2667. American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com FORMULARIO C-42 DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION TENNESSEE DEPARTMENT OF LABOR AND WORKFORCE DEVELOPMENT 220 French Landing Dr. Nashville, Tennessee 37243-1002 ACUERDO ENTRE EMPLEADOR Y EMPLEADO PARA SELECCI�N DE M�DICO Es un delito el proporcionar, a sabiendas y con el prop�sito de cometer fraude, informaci�n falsa, incompleta o enga�osa a cualquier parte en un caso de transacci�n por compensaci�n de trabajadores. Las sanciones incluyen encarcelamiento, multas y denegaci�n de beneficios del seguro. En cumplimiento de la Ley de Compensaci�n de Trabajadores de Tennessee, T.C.A. Secci�n 50-6-204 1. Nombre del M�dico Direcci�n de la Oficina 2. Nombre del M�dico Direcci�n de la Oficina 3. Nombre del M�dico Direcci�n de la Oficina 4. Nombre del M�dico o Quiropr�ctico Direcci�n de la Oficina 5. Nombre del M�dico Direcci�n de la Oficina Ciudad Tel�fono Estado C�digo Postal Ciudad Tel�fono Estado C�digo Postal Ciudad Tel�fono Estado C�digo Postal Ciudad Tel�fono Estado C�digo Postal Ciudad Tel�fono Estado C�digo Postal De conformidad con las disposiciones de este acuerdo, por la presente yo he seleccionado al siguiente m�dico de entre la lista que me fue proporcionada por mi empleador. M�dico escogido: Fecha de se