COBERTURA: [Name of the employer] AVISO A LOS EMPLEADOS SOBRE LA COMPENSACI�N PARA TRABAJADORES EN TEXAS tiene cobertura de seguros de compensaci�n para trabajadores con [name of the commercial insurance company] para protegerle en caso de una lesi�n o enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo. Esta cobertura est� vigente desde [effective date of workers' compensation insurance policy] . Cualquier lesi�n o enfermedad ocupacional que ocurra en o despu�s de esta fecha ser� manejada por [name of commercial insurance company] . Un empleado o una persona que act�e en nombre del empleado, debe notificar al empleador sobre una lesi�n o una enfermedad ocupacional a no m�s tardar de treinta (30) d�as, a partir de la fecha en que ocurri� la lesi�n o en la fecha en la que el empleado se enter� o deber�a de haberse enterado de la enfermedad ocupacional, al menos que el Departamento de Seguros de Texas, Divisi�n de Compensaci�n para Trabajadores (Texas Department of Insurance, Division of Workers' Compensation � TDI-DWC, por su nombre y siglas en ingl�s) (Divisi�n) determine que existi� una buena causa para que no se haya notificado al empleador dentro del tiempo se�alado. Su empleador tiene la obligaci�n de proporcionarle a usted informaci�n por escrito sobre la cobertura cuando usted es contratado o cuando su empleador adquiere o deja de tener una cobertura de seguro de compensaci�n para trabajadores. ASISTENCIA AL EMPLEADO: La Divisi�n proporciona informaci�n gratuita sobre c�mo presentar una reclamaci�n de compensaci�n para trabajadores. El personal de la Divisi�n contestar� cualquier pregunta que usted pueda tener sobre la compensaci�n para trabajadores y procesar� cualquier solicitud de resoluci�n de disputas relacionada con una reclamaci�n. Usted puede obtener este tipo de asistencia comunic�ndose con su oficina local de la Divisi�n o llamando al tel�fono 1-800-252-7031. La Oficina de Asesor�a P�blica para el Empleado Lesionado (Office of Injured Employee Counsel � OIEC, por su nombre y siglas en ingl�s) tambi�n ofrece asistencia gratuita a los empleados lesionados y ellos le explicar�n cu�les son sus derechos y responsabilidades bajo la Ley de Compensaci�n para Trabajadores. Usted puede obtener la asistencia de OIEC comunic�ndose con un representante de servicio al cliente de OIEC en su oficina local de la Divisi�n o llamando al 1-866-EZE-OIEC (1-866-393-6432). L�NEA DIRECTA PARA REPORTAR VIOLACIONES DE SEGURIDAD: La Divisi�n cuenta con una l�nea gratuita telef�nica que est� en servicio las 24 horas del d�a para reportar condiciones inseguras en el �rea de trabajo que podr�an violar las leyes ocupacionales de salud y seguridad. La ley proh�be que los empleadores suspendan, despidan o discriminen en contra de cualquier empleado porque �l o ella de buena fe reporta una alegada violaci�n ocupacional de salud o seguridad. Comun�quese con la Divisi�n al tel�fono 1-800-452-9595. Notice 6 (01/13) TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION Rule 110.101(e)(1) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com EMPLEADOR CON COBERTURA El Reglamento 110.101 (e)(1) de Compensaci�n para Trabajadores de Texas requiere que los empleadores que cuentan con una cobertura de compensaci�n para trabajadores mediante una compa��a de seguros comercial notifiquen a sus empleados que ellos cuentan con una cobertura de seguro de compensaci�n para trabajadores e informen a sus empleados sobre el n�mero de la l�nea telef�nica gratuita del Departamento de Seguros de Texas, Divisi�n de Compensaci�n para Trabajadores para obtener informaci�n adicional sobre sus derechos de compensaci�n para trabajadores. Avisos en ingl�s, espa�ol y cualquier otro idioma com�n para la poblaci�n de los trabajadores del empleador deben ser puestos a la vista y: 1. Mostrarse en un lugar prominente de la oficina de personal del empleador, si es que la hay; 2. Ubicar este aviso en el �rea de trabajo de tal manera que los empleados lo vean regularmente; 3. El t�tulo debe ser impreso en tama�o 26, en letra negrita de punto, el tema debe ser impreso en tama�o 18, en letra negrita de punto, y el texto, por lo menos en tama�o 16 en letra negrita de punto normal; y 4. Contener las palabras exactas seg�n lo se�alado en el Reglamento 110.101 (e)(1). El aviso que se muestra al reverso de esta p�gina cumple con los requisitos que se han se�alado en la parte de arriba. El negarse a mostrar o proporcionar esta informaci�n, seg�n lo requerido en el reglamento es una falta a la ley y a los reglamentos de la Divisi�n. El infractor podr�a estar sujeto a sanciones administrativas. NO MOSTRAR ESTE LADO American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com