COURT COUNTY .OF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... .. : ESTADO DE WASHINGTON Index No. Informe de determinación de indigencia : Calendar No. I. Identificación : Condado ______________________________________ Tribunal ____________________________________________ JUDICIAL SUBPOENA Jurisdicción (indique una) ( ) Superior ( ) Distrito Plaintiff(s) ( ) Municipal Nombre de ciudad _______________________ Nombre del solicitante _______________________________________ Número del caso _________________________ -against: Tipo de caso (indique la categoría correspondiente al cargo más serio) : ___ (1) Delito grave - Clase A+ ___ (5) Delito grave de un menor de edad - Clase A+ ___ (9) Dependencia ___ (2) Delito grave - Clase A ___ (6) Delito grave de un menor de edad - Clase A ___ (10) Reclusión civil : ___ (3) Delito grave - Clase B o C ___ (7) Delito grave de un menor de edad - Clase B o C ___ (11) Desacato civil ___ (4) Delito menor ___ (8) Delito menor de un menor de edad ___ (12) Otro (especifique) Defendant(s) Cargos _________________________________________________________________________________________________________ : ... .................................................. Domicilio.del solicitante ___________________________________________________________________________________________ (calle) (ciudad) (estado) (código postal) Teléfono del solicitante (_____)______-_______ Fecha de nacimiento ____/____/____ # Seguro social (optativo) _____/_____/_____ Profesión u oficio ______________________ Empleador ______________________________________________________________ THE PEOPLE OF THE STATE OF NEW YORK (nombre) (dirección) (teléfono) II. Responsabilidades de manutención Número total de personas a su cargo (incluya al solicitante en el número) ______ TO Si es acusado menor de edad, ¿vive con los padres? (haga un círculo) S N Si vive con los padres: Nombre del padre __________ Nombre de la madre (también el de soltera) ___________________ III. Elegibilidad presuntiva (indique todo lo que se aplique) a. b. c. La persona es indigente porque recibe asistencia pública en forma de: ( ) AFDC1 ( ) Asistencia general ( ) Cupones de comida ( GREETINGS: Beneficios V.A.2 referentes a indigencia ( ) SSI3 ( ) Beneficios por ubicación de refugiado ( ) Otra; ) Medicaid ( ) especifique Número del caso ___________ ¿Verificado? ________ Método _________________________________________ La persona es indigente porque está internada enall business and excuses being laid aside, you and each of you attend before WE COMMAND YOU, that una institución pública de salud mental. ¿Verificado? ____________ Método ___________________________________________________________________________ the Honorable at the Court La persona es indigente porque sus ingresos anuales, descontados los impuestos, son de 125% o menos del nivel actual located at County of fijado por el gobierno federal. de indigencia $________________ Especifique el ingreso anual una vez descontados losat in room , on the day of , 20 , impuestos. o'clock in the noon, and at any recessed ¿Verificado? ____________ Método ___________________________________________________________________________ or adjourned date, to testify and give evidence as a witness in this action on the part of the Si se aplica la Sección III, a, b, o c, llene sólo las secciones VIII, X y XI. Presente el informe al Tribunal. Si no se aplica la sección III, llene todas las secciones que quedan. IV. Ingresos Mensuales ¿Verificado? Your failure to comply with this subpoena is punishable as a contempt of court and will make you liable to a. Sueldo mensual neto (después de losthis subpoena was issued for a maximum penalty of $50 and all damages S N descuentos) $__________ the party on whose behalf sustained as a b. Sueldo neto de cónyuge (escriba N/A si hay conflicto) $__________ S N result of de cualquier persona domiciliada con el solicitante y que ayude a cubrir sus gastos your failure to comply. c. Contribución básicos de manutención $__________ S N d. Interés, dividendos u otras Honorable $__________ S Witness, ganancias , one of the Justices of the N e. Asistencia no basada en indigencia (desempleo, seguro social, compensación a empleados, pensión, Court incluya asistencia por indigencia. Ver IV. a) County, day of , 20 rentas (NOin $__________ S N f. Otros ingresos (especifique) $__________ S N Ingreso total $_____________ (Attorney must sign V. Gastos mensuales (para solicitantes y personas a su cargo; promedio, donde se aplique) above and type name below) a. Costos de vida básicos - Albergue (alquiler, hipoteca, pensión) Servicios públicos (calefacción, electricidad, agua); escriba 0 si están incluídos en el costo del albergue Attorney(s) for Alimentos Ropa Cuidado médico Transporte Pagos de préstamos (especifique) ____________________________________________ b. Obligaciones impuestas por el tribunal (indique) ___ multas ___ costas de tribunal ____restitución Office and P.O. ___ mantenimiento otros c. Fianza pagada o anticipada (este delito d. Otros gastos (especifique) ___________________________________________________ 1 AFDC: Asistencia a niños dependientes 2 V.A: Veteranos de las Fuerzas Armadas 3 Ingresos de seguro social $__________ $__________ $__________ $__________ $__________ $__________ S S S S S S N N N N N N S S N N Address Telephone No.: Total de gastos Facsimile No.: E-Mail Address: Mobile Tel. No.: $__________ $__________ $_____________ American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com , COURT COUNTY .OF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... .. : VI. Total de ingreso Parte IV, menos Total de gastos Parte V Index No. Ingreso mensual neto: disponible Calendar No.$_____________ VII. Bienes líquidos ¿Verificado? : JUDICIAL$__________ S SUBPOENA Plaintiff(s) a. Efectivo, ahorros, cuentas bancarias (inclusive cuentas conjuntas) b. Acciones, bonos, certificados de depósito $__________ S -against: c. Valor neto de bienes raíces $__________ S d. Valor neto de vehículo a motor requerido para empleo. SI es de más de $3,000 (liste excedente: valor menos $3,000 $__________ S : Marca del carro____________________________________ Año_______________________________ e. Valor neto de otros vehículos (liste valor total) $__________ S : f. Propiedad personal (joyas, bote, estéreo, etc.) $__________ S Defendant(s) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Total .bienes líquidos .... ... N N N N N N $_____________ VIII. Declaración jurada y notificación Yo, _____________________________ (escriba nombre en letra de molde), certifico (o declaro) por la presente, bajo pena de perjurio según las Leyes del estado de Washington, que lo anterior es verídico y correcto (CWR 9A.72.085). Por medio de mi firma al pie, autorizo THE verificar toda la información que se presenta YORK al tribunal a PEOPLE OF THE STATE OF NEW aquí. También juro que informaré al tribunal inmediatamente de cualquier cambio en mi estado económico. Comprendo que si se impone fianza en este asunto o si mi situación económica cambia, podré solicitar una nueva determinación. TO Firmado ______________________________ Fecha _______________________ Lugar ________________________ IX. Determinación de indigencia GREETINGS: a. Ingresos mensuales netos disponibles (de la Sección VI) b. Total de bienes líquidos (de la Sección VII) WE COMMAND c. Total de fondos disponibles (a más b)YOU, that all business d. Costos anticipados de abogado por el/los tipo(s) de delito the Honorable and excuses being laid aside, you at the Court $__________ + $__________ and each of you = $__________ $__________ attend before County of ______ Si (c) es cero o menos, el interesado located at es INDIGENTE. ______ Si (c) es más de (d), el interesado NO ES INDIGENTE. in room , on the day of 20 , at o'clock in the noon, and at any recessed ______ Si (c) es más de cero pero menos que (d), el interesado es ,INDIGENTE Y CAPAZ DE CONTRIBUIR. or adjourned date, to testify and give evidence as a witness in this action on the part of the Cantidad de la evaluación $_____________ X. Recomendación ¿Debería modificarse esta recomendación debido a la duración o la complejidad anticipadas del caso? Sí No Si debe serlo, explique por qué ____________________________________________________________________________________ Your failure to comply with this subpoena is punishable as a contempt of court and will make you ______________________________________________________________________________________________________________ liable to the party on whose behalf this subpoena was issued for a maximum penalty of $50 and all damages sustained as a ______________________________________________________________________________________________________________ result of your failure to comply. Otras consideraciones o comentarios _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Witness, Honorable Court in County, , one of the Justices of the ______________________________________________________________________ day of , 20 Lo que antecede constituye mi recomendación al tribunal. Le he explicado mi recomendación al interesado. Empleado investigador/Testigo (letras de molde, por favor) _______________________________and type name below) Fecha ____________ (Attorney must sign above Firma ____________________________________________ Departamento/Organización__________________________ XI. Decisión ____ Indigente ____No indigente Attorney(s) for ____Indigente y capaz de contribuir Evaluación $_______________ Juez o Persona designada por el juez ________________________________________ Título _______________________ Office and P.O. Address OAC INDIG 1A691 Telephone No.: Facsimile No.: E-Mail Address: Mobile Tel. No.: American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com ,