Claims Section Department of Labor and Industries PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 AUTORIZACION PARA PROVEER INFORMACION DE RECLAMOS (para ser completada por el trabajador) Número de reclamo. Usted o su representante también pueden ver los documentos en el archivo de su reclamo en línea en el Centro de Cuentas y Reclamos del departamento. Para más información visite el sitio de Internet: www.Claiminfo.LNI.wa.gov. Este formulario tiene que estar completado totalmente Yo, , autorizo a la siguiente persona como mi representante. Nombre del representante autorizado - (use letra de imprenta) Número de teléfono ( ) Estado Código postal+4 Dirección Ciudad Por favor marque las cajas apropiadas. Yo autorizo que le provean el expediente de mi reclamo al representante indicado arriba, para que lo revise. Yo autorizo que envíen por correo el expediente de mi reclamo, cheques y correspondencia de esta fecha en adelante, a la dirección del representante autorizado indicado arriba. Yo autorizo que solamente le provean la siguiente información (al representante autorizado) del expediente de mi reclamo: (por ejemplo, “todos los datos no-médicos”, “el exámen del panel de Feb 4, 1977”, etc. por favor indique aquí esta información limitada: Yo estoy autorizando que provean información sobre enfermedad transmitida sexualmente (STD), si hay alguna, como definido en la ley del estado. Esta autorización se mantendrá en efecto HASTA QUE SEA REVOCADA POR ESCRITO por el reclamante. Fecha Teléfono ( Ciudad Dirección del trabajador ) Estado Código postal F101-010-999 auth to release claim info - Spanish 04-2006 Firma del trabajador American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com