F242-071-999 occupational disease work history 10-05 HISTORIAL DE TRABAJO Y DE ENFERMEDAD OCUPACIONALDepartment of Labor and Industries Claims Section PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 Nombre N372mero del reclamo Historial de Enfermedad Ocupacional 277Por cu341l condici363n m351dica est341 presentando este reclamo? 277Cu341les son sus s355ntomas? 277Cu341ndo not363 estos s355ntomas por primera vez? mes / a361o 277Ha visitado a alg372n otro doctor por estos s355ntomas? S355 No 277Cu341ndo fue la primera vez que su doctor le inform363 que sus s355ntomas est341n relacionados con su trabajo? mes / a361o 277Se ha realizado ex341menes m351dicos por estos s355ntomas? S355 No Nombre del doctor que le inform363 que sus s355ntomas est341n relacionados con su trabajo: (use letra de imprenta) Direcci363n Ciudad Estado C363digo Postal Por favor complete los formularios adjuntos para autorizarnos a obtener su historial m351dico. 277Complet363 y adjunt363 el formulario de autorizaci363n? S355 No Si no completa la autorizaci363n, puede causar demoras o hasta el rechazo de su reclamo. 277Qu351 tipo de trabajo realiza que usted cree que le caus363 sus s355ntomas?: Fecha de comienzo en el primer empleo que cree que le caus363 los s355ntomas. mes / a361o 277Qu351 actividades realizaba en el trabajo que usted cree que le causaron sus s355ntomas? (Por favor marque todas las opciones pertinentes) Agarrar o Apretar Jalar Estar arrodillado Herramientas usadas Actividades intensas Empujar Extender la mano arriba de la cabeza Retorcer con Funciones repetitivas (describa) Otra (describa) Historial de Trabajo Por favor empiece con su trabajo m341s RECIENTE y contin372e CON EL ANTERIOR hasta llegar a su primer trabajo Incluya todos sus empleos actuales y anteriores. Haga lo posible por poner las fechas exactas. Debe incluir cualquier interrupci363n en su historial de trabajo. Nombre del negocio del empleador T355tulo del puesto Fechas de empleo: Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) Direcci363n del empleador N372mero de tel351fono del empleador Ciudad Estado C363digo Postal 277Cu341ntas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le caus363 sus s355ntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cu341nto tiempo por d355a realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupci363n en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente. Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) La raz363n de la interrupci363n: Nombre del negocio del empleador T355tulo del puesto Fechas de empleo: Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) Direcci363n del empleador N372mero de tel351fono del empleador Ciudad Estado C363digo Postal 277Cu341ntas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le caus363 sus s355ntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cu341nto tiempo por d355a realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupci363n en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente. Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) La raz363n de la interrupci363n: (mes/d355a/a361o) Certifico que a mi entender, la informaci363n es correcta y verdadera P341gina 1 de Fecha: Firma: American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com F242-071-9 occupational disease work history continuation 10-05 CONTINUACI323N DEL HISTORIAL DE TRABAJO Y DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL P341gina de Nombre (en letra de imprenta)N372mero del reclamo Esta es una p341gina de continuaci363n. Debe completar la primera p341gina de este formulario. Haga copias de este formulario si necesita m341s espacio. Por favor siga con su trabajo M301S RECIENTE y continu351 CON EL ANTERIOR hasta llegar a su primer trabajo Nombre del negocio del empleador T355tulo del puesto Fechas de empleo: Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) Direcci363n del empleador N372mero de tel351fono del empleador Ciudad Estado C363digo Postal277Cu341ntas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le caus363 los s355ntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cu341nto tiempo por d355a realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupci363n en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) La raz363n de la interrupci363n: Nombre del negocio del empleador T355tulo del puesto Fechas de empleo: Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) Direcci363n del empleador N372mero de tel351fono del empleador Ciudad Estado C363dio Postal 277Cu341ntas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le caus363 los s355ntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cu341nto tiempo por d355a realizaba cada actividad aproximadamente. Indique cualquier interrupci363n en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) La raz363n de la interrupci363n: Nombre del negocio del empleador T355tulo del puesto Fechas de empleo: Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) Direcci363n del empleador N372mero de tel351fono del empleador Ciudad Estado C363digo Postal 277Cu341ntas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le caus363 los s355ntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cu341nto tiempo por d355a realizaba cada actividad aproximadamente. Indique cualquier interrupci363n en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente Desde (mes/a361o)Hasta (mes/a361o) La raz363n de la interrupci363n: Nombre del negocio del empleador T355tulo del puesto Fechas de empleo: Desde (mes/a361o) Hasta (mes/a361o) Direcci363n del empleador N372mero de tel351fono del empleador CiudadEstado C363digo Postal 277Cu341ntas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le caus363 los s355ntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cu341nto tiempo por d355a realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupci363n en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente Desde (mes/a361o)Hasta (mes/a361o) La raz363n de la interrupci363n Dept of Labor and Industries (mes/d355a/a361o) Certifico que a mi entender, la informaci363n es correcta y verdadera. PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 Fecha: Firma: American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com