Department of Labor and Industries Claims Section PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291 FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE EMPLEO Unit Work Position Número del reclamo Fecha de la solicitud Fecha de la lesión Instrucciones para el trabajador: Esta es su solicitud para compensación por tiempo perdido. Tiene que completarla antes que podamos considerarlo para recibir beneficios. Si no puede trabajar debido a la lesión sufrida en su trabajo y su empleador no le está pagando su salario completo: 1) Complete este formulario 2) Fírmelo y escriba la fecha 3) Envíelo a la dirección arriba dentro de 14 días a partir de la fecha en que recibió esta correspondencia. Nombre Número de teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal Llene esta casilla solamente si tiene una dirección y/o número de teléfono nuevo. Declaración del trabajador Debido a una lesión/enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo, no he trabajado con pago o sin pago desde ___________hasta ___________ Esto incluye pero no se limita a: empleo por cuenta propia o por servicios sociales (mes, día, año) COPES o CHORE. ¿Ha trabajado en otro tipo de actividades tales como trabajo voluntario? Sí No Por favor describa: Regresé/regresaré a trabajar el día Estoy trabajando _______ Horas/Día He solicitado los siguientes beneficios: Estoy trabajando _______ Días/Semana Ninguno Desempleo Mi tarifa de pago es: $________dólares por Hora Día Semana Mes Estampillas para la comida solamente Otros programas de asistencia pública Beneficios del seguro social En el día que se lesionó, ¿Estaba su empleador pagando alguna parte del seguro médico, dental y/o de la vista de Ud. y/o su familia? o ¿Le proveía vivienda, comida y/o combustible (servicios públicos)? Sí No ¿Continúa recibiendo estos beneficios? Sí No Fecha en que terminaron los beneficios ___________ Con mi firma estoy certificando que: Entiendo que si hago una declaración falsa sobre mis actividades o mi condición física, tendré que devolver mis beneficios y podría afrontar sanciones civiles o criminales. Entiendo que tengo que comunicarme de inmediato con mi gerente de reclamo, si realizo cualquier tipo de trabajo (remunerado o no), si mi doctor me da de alta para trabajar, si estoy encarcelado y bajo sentencia o si hay algún cambio en la custodia legal de mis hijos. N° de teléfono Fecha Firma del trabajador F242-052-999 formulario de verificación de empleo – español 12-2004 American LegalNet, Inc. www.USCourtForms.com