Instrucciones para: Solicitud para beneficios para víctimas de crimen Víctimas: Si usted sufrió una lesión como resultado de un crimen complete: El formulario de lesión #1 Solicitantes: Si es familiar/amigo(a) de una víctima de homicidio complete: El formulario de homicidio #2 Lo que necesita saber antes de solicitar beneficios: Se requiere un informe de policía: El crimen debe ser informado a una agencia de policía dentro de 12 meses del incidente o dentro de 12 meses a partir de la fecha en que el crimen pudo haber sido razonablemente informado. Firma requerida: Usted debe firmar su solicitud completa o no podremos proceder. “Pago de último recurso:” Nuestro programa proporciona beneficios solamente después de que todos los recursos económicos (por ejemplo seguro médico, de automóvil o de vida) se hayan agotado. Fondos limitados: Hay límites en cada tipo de beneficio que proporcionamos y nuestro programa solo puede pagar beneficios mientras que haya fondos disponibles para este programa. (Vea la ley RCW Título 7.68.070, Decreto para víctimas de crimen para más información). Cómo llenar esta solicitud: 1. Busque nuestro formulario visitando www.Lni.wa.gov/Spanish/ClaimsIns/CrimeVictims y escriba F800-042-999 en la casilla de Formularios. 2. Escriba su información, guárdela e imprima una copia. o imprima una copia en blanco y llénela claramente con un bolígrafo. 3. Firme su nombre completo con tinta en la casilla de la firma. 4. Envíela por correo o fax: Fax: 360-902-5333 Correo: Crime Victims, PO Box 44520 Olympia, WA 98504-4520 ¿Preguntas? Llámenos gratis al: 1-800-762-3716 Por qué le pediremos información personal en este formulario: Debido a que los cálculos de los beneficios se basan en: 1. Número de dependientes y estado civil. 2. Si tiene seguro de vida, automóvil o médico y 3. Situación laboral. Consejo: Dependiendo de los beneficios que solicite y antes de otorgarle beneficios, es posible que le pidamos documentos que comprueben legalmente su información. Lo que sucederá después: Le enviaremos una carta dentro de unos días para informarle que recibimos su aplicación. Si tenemos toda la información necesaria usted podrá tener una decisión de nosotros dentro de 30-60 días. F800-042-999 Instrucciones para la aplicación para víctimas de crimen 12-10 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Avisos Legales: Información falsa: Cualquier persona que solicite beneficios bajo este título que intencionalmente dé información falsa requerida en un reclamo o solicitud bajo este título será culpable de un delito grave de Clase C cuando dicho reclamo o solicitud involucre una cantidad de quinientos dólares ($500) o más. Cuando dicho reclamo o solicitud involucre una cantidad menor de $500, la persona que entregue dicha información será culpable de un delito menor. RCW 51.48.020(2) RCW 7.68.125(3) Seguro público o privado: Los beneficios pagaderos bajo este título serán reducidos por la cantidad de CUALQUIER otro seguro público o privado disponible menos una porción de los honorarios y costos de abogado, si los hubiere, incurridos por la víctima al obtener recuperación del asegurador. RCW 7.68.130(1) “Seguro privado” significa CUALQUIER recurso de compensación o pago recibido de un seguro que usted haya pagado o que se le haya pagado a usted a nombre de la persona que causó sus lesiones. RCW 7.68.020(6) “Seguro público” significa CUALQUIER recurso (del estado o federal) de compensación o de pago recibido. RCW 7.68.020(6) F800-042-999 Instrucciones para la aplicación para víctimas de crimen 12-10 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Use esta hoja para ayudarlo a llenar las casillas 1 a 29 de la Solicitud para beneficios para víctimas de crimen: Formulario de lesión #1. Recuerde marcar la casilla que dice “Spanish” en la parte de arriba del formulario. Por favor escriba cuidadosamente y claramente. ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE EN FORMA LEGIBLE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Nombre de la víctima (Primero, segundo, apellido) Fecha de nacimiento (mes, día, año) No hay una pregunta # 3 en este formulario Número de seguro social # de teléfono residencial Sexo (marque uno) Masculino o Femenino Dirección residencial Ciudad Estado Código postal Teléfono para mensajes Estado civil (marque uno) Casado(a) Viudo(a) Separado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Pareja doméstica registrada. Dirección postal (si es diferente a la dirección residencial) Ciudad Estado Código postal Nombre del cónyuge Nombre de la persona que está llenando esta solicitud (si es diferente) Dirección postal (si es diferente) Parentesco con la víctima Ciudad Estado Código postal Hijos dependientes. Incluya hijos que aún no han nacido, estimando las fechas de nacimiento. Los beneficios estarán basados, en parte, en el número de niños dependientes legales. Si no tiene custodia legal, complete la casilla 14. Nombre, Parentesco, Custodia legal (marque uno) SÍ NO Fecha de nacimiento (mes, día, año) Nombre del tutor legal de los niños Dirección del tutor legal de los niños Ciudad Estado Código Postal Nombre de la persona con la que podemos comunicarnos (si no quiere que nos comuniquemos con usted en su casa) Número de teléfono ¿Tiene usted una discapacidad? (marque uno) SÍ NO ¿Fue causada por un crimen? (marque uno) SÍ NO ¿Quién lo refirió a nuestro programa? (marque uno) Policía Oficina del procurador Testigos de víctimas Hospital Otro: ¿Para qué clase de beneficios está aplicando? (marque todos los que se apliquen) Médico/dental Tratamiento de salud mental Consejería debido al dolor Pérdida de salario de la víctima Gastos de funeral Otro: Fecha de empleo de la víctima desde hasta Último día trabajado (mes, día, año) Tarifa de pago en este trabajo Escriba la cantidad en dólares $ (marque uno) Hora Semana Día Mes Horas por día Días por semana 23. Ingresos adicionales (Promedio diario) $ (marque todos los que se apliquen) Trabajo a destajo/por pieza Propinas Comisiones Bonificaciones 24. ¿Estaba usted trabajando en la fecha de la lesión? (marque uno) SÍ NO 25. ¿Ha regresado usted a trabajar? (marque uno) SÍ NO Si su respuesta es sí, fecha en que regresó (mes, día, año) 26. ¿Se le pagó permiso de ausencia por enfermedad o seguro por discapacidad? (marque uno) SÍ NO Si su respuesta es sí ¿Durante cuál período? Desde: Hasta: 27. En el día que usted se lesionó ¿estaba su empleador contribuyendo al seguro médico/dental y/o de la vista de su familia? (marque uno) SÍ NO 28. Nombre de la empresa de su empleador Número de teléfono del representante del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código postal 29. Su proveedor deberá cobrarle a su seguro primario primero. Todos los recursos de seguro deben indicarse. Esto incluye seguro de salud, automóvil (víctima y agresor), de vida, compensación a los trabajadores, dental, Medicare, SSI/SSA, salud de los indígenas, asistencia pública (Medicaid), beneficios de funeral. CVCP solamente puede pagar beneficios después que su(s) seguro(s) hayan pagado. Nombre de la compañía de seguro Número de teléfono Nombre del dueño de la póliza Número de la póliza # de SSI del dueño de la póliza (solamente para identificación) Nota: LEA LAS NOTIFICACIONES LEGALES EN LA ÚLTIMA PÁGINA DE LAS INSTRUCCIONES EN ESPAÑOL. Al firmar abajo, certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de Washington que lo anterior es verdadero y correcto y además: 47. Certifico a mi entender y conocimiento que la información es verdadera. Al firmar este formulario, autorizo a todos los proveedores, hospitales, clínicas, empleadores y a todas las compañías de seguro a proporcionarle información al Programa de Compensación para Víctimas de Crimen. Esto incluye exámenes de SIDA y otros transmitidos sexualmente, tratamientos de alcohol y drogas (Nota: CVCP es el pagador de último recurso). Firma Fecha de hoy (mes-día-año) F800-042-999 Instrucciones para la aplicación para víctimas de crimen 12-2010 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Use esta hoja para ayudarlo a llenar las casillas 1 a 29 de la Solicitud para beneficios para víctimas de crimen: Formulario para Homicidio #2. Recuerde marcar la casilla que dice “Spanish” en la parte de arriba del formulario. Por favor, escriba cuidadosamente y claramente. ESCRIBA CON LETRA DE MOLDE EN FORMA LEGIBLE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Nombre de la víctima fallecida (Primero, segundo, apellido) Fecha de nacimiento mes, día, año Fecha del fallecimiento mes, día, año Número de seguro social # de teléfono residencial Sexo (marque uno) Masculino o Femenino Dirección residencial Ciudad Estado Código postal Teléfono para mensajes Estado civil (marque uno): Casado(a) Viudo(a) Separado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Pareja doméstica registrada Dirección Postal (si es diferente a la dirección residencial) Ciudad Estado Código postal Nombre del cónyuge Nombre de la persona que está llenando esta solicitud (si es diferente) Dirección postal (si es diferente) Parentesco con la víctima Ciudad Estado Código postal Hijos dependientes. Incluya hijos que aún no han nacido, estimando las fechas de nacimiento. Los beneficios estarán basados, en parte, en el número de niños dependientes legales. Si no tiene custodia legal, complete la casilla 14. Nombre, Parentesco, Custodia legal (marque uno) SÍ NO Fecha de nacimiento (mes, día, año) Nombre del tutor legal de los niños Dirección del tutor legal de los niños Ciudad Estado Código postal Nombre de la persona con la que podemos comunicarnos (si no quiere que nos comuniquemos con usted en su casa) Número de teléfono ¿Tiene usted una discapacidad? (marque uno) SÍ NO ¿Fue causada por un crimen? (marque uno) SÍ NO ¿Quién lo refirió a nuestro programa? (marque uno) Policía Oficina del procurador Testigos de víctimas Hospital Otro: _____________ ¿Para qué clase de beneficios está aplicando? (marque todos los que se apliquen) Médico/dental Tratamiento de salud mental Consejería debido al dolor Pérdida de salario de la víctima Gastos de funeral Otro: Fecha de empleo de la víctima desde hasta Último día trabajado (mes, día, año) Tarifa de pago en este trabajo 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. Escriba la cantidad en dólares $ (marque uno) Hora Semana Día Mes Horas por día ______ Días por semana_____ Ingresos adicionales (promedio diario) $ (marque todos los que se apliquen) Trabajo a destajo/por pieza Propinas Comisiones Bonificaciones ¿Estaba la víctima trabajando en la fecha de la lesión? (marque uno) SÍ NO ¿Ha regresado usted a trabajar? (marque uno) SÍ NO Si su respuesta es sí, fecha en que regresó (mes, día, año) ¿Se le pagó permiso de ausencia por enfermedad o seguro por discapacidad? (marque uno) SÍ NO Si su respuesta es sí ¿Durante cuál período? Desde: Hasta: ¿Estaba el empleador contribuyendo al seguro médico/dental y/o de la vista de la familia de la víctima en la fecha del homicidio? (marque uno) SÍ NO Nombre de la empresa del empleador Número de teléfono del representante del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código postal Su proveedor deberá cobrarle a su seguro primario primero. Todos los recursos de seguro deben indicarse. Esto incluye seguro de salud, automóvil (víctima y agresor), de vida, compensación a los trabajadores, dental, Medicare, SSI/SSA, salud de los indígenas, asistencia pública (Medicaid), beneficios de funeral. CVCP solamente puede pagar beneficios después que su(s) seguro(s) hayan pagado. Nombre de la compañía de seguro Número de teléfono Nombre del dueño de la póliza Número de la póliza # de SSI del dueño de la póliza (solamente para identificación) Nota: LEA LAS NOTIFICACIONES LEGALES EN LA ÚLTIMA PÁGINA DE LAS INSTRUCCIONES EN ESPAÑOL. Al firmar abajo, certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de Washington que lo anterior es verdadero y correcto y además: 47. Certifico a mi entender y conocimiento que la información es verdadera. Al firmar este formulario, autorizo a todos los proveedores, hospitales, clínicas, empleadores y a todas las compañías de seguro a proporcionarle información al Programa de Compensación para Víctimas de Crimen. Esto incluye exámenes de SIDA y otros transmitidos sexualmente, tratamientos de alcohol y drogas (Nota: CVCP es el pagador de último recurso). Firma Fecha de hoy (mes-día-año) F800-042-999 Instrucciones para la aplicación para víctimas de crimen 12-2010 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com