Solo para uso interno: N.272 de reclamo F800-042-999 Crime Victim222s Application for Benefits 07-2017 Index: APP Crime Victims Compensation Program PO Box 44520 Olympia WA 98504-4520 Solicitud de v355ctimas de crimen para obtener beneficios: reclamos por lesiones Correo electr363nico: CrimeVictimsProgramM@Lni.wa.gov Fax: 360-902-5333 Visite nuestro sitio web www.Lni.wa.gov/CrimeVictims para obtener informaci363n Informaci363n de la v355ctima Idioma preferido (si no es ingl351s) Direcci363n de correo electr363nico Nombre (nombre completo) N372mero de Seguro Social (optativo) N372mero de tel351fono Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Sexo Masculino Femenino Direcci363n postal Ciudad Estado C363digo postal Si la v355ctima es menor de edad, indique el nombre completo del padre/de la madre o del tutor que presenta la solicitud en nombre de la v355ctima. Nombre Relaci363n 277Qui351n est341 autorizado a llamar al Programa de Compensaci363n para V355ctimas de Crimen (Crime Victims Compensation Program, CVCP) en su nombre? Nombre Relaci363n N372mero de tel351fono Direcci363n de correo electr363nico Informaci363n adicional 277C363mo se enter363 del CVCP? Marque la casilla que corresponda. Polic355a/Organismo de cumplimiento de la ley Fiscal355a Intercesor del Programa de Atenci363n a V355ctimas Servicio para v355ctimas y testigos Hospital Proveedor de cuidado de la salud Otro: 277Cu341l es su estado civil? Marque la casilla que corresponda. Casado Soltero Pareja dom351stica Divorciado Separado 277Cu341l es su pa355s de origen? 277A qu351 grupo 351tnico pertenece? Marque la casilla que corresponda. Afroestadounidense Asi341tico Cauc341sico Hispano Ind355gena estadounidense Nativo de las islas del Pac355fico Otro: 277Sufre de alguna discapacidad? No S355 277El crimen le caus363 la discapacidad? No S355 La discapacidad es: F355sica Mental Ambas 277Qu351 beneficios solicita? M351dico Dental Salud mental P351rdida de salario American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Solo para uso interno: N.272 de reclamo F800-042-999 Crime Victim222s Application for Benefits 07-2017 Index: APP Informaci363n sobre el crimen NOTA: El crimen debe ser denunciado ante un organismo policiaco Fecha del incidente (dd/mm/aaaa) Fecha de la denuncia (dd/mm/aaaa) Hora a la que ocurri363 el incidente a. m. p. m. Direcci363n del lugar del crimen Ciudad Estado C363digo postal 277El crimen ocurri363 en el trabajo? No S355 277Ante qu351 organismo de cumplimiento de la ley lo report363? Marque la casilla que corresponda: Polic355a Patrulla del estado de Washington Oficina Federal de Investigaciones Alguacil Polic355a tribal Nombre del agente de polic355a N372mero de tel351fono N372mero de denuncia Tipo de crimen Asalto Confinamiento civil Conducci363n de veh355culo bajo los efectos del alcohol (DUI) Incapacidad de asegurar la carga Abuso sexual Violencia dom351stica Agresi363n con un veh355culo Robo/Hurto Breve descripci363n del crimen Arma que se utiliz363 Parte del cuerpo lesionada Nombre del criminal 277El criminal viv355a con usted cuando ocurri363 el incidente? No S355 Si alguna vez se vio involucrado en un proceso judicial de confinamiento civil de un depredador sexual violento, 277cu341ndo se comunicaron con usted por el proceso judicial? Fecha Qui351n se comunic363 con usted N372mero de tel351fono 277Present363 o tiene pensado presentar una demanda civil? No S355 No sabe Informaci363n del abogado 277Cuenta con un abogado que lo represente? No S355 Si tiene un abogado que lo represente, marque la casilla que corresponda: El abogado me representa por un reclamo por lesi363n personal (seguro para autom363vil) o por una demanda. El abogado me representa tanto por un reclamo como v355ctima de crimen como por un reclamo por lesi363n personal (seguro para autom363vil) o por una demanda. NOTA: Si el abogado lo representa en su reclamo como v355ctima de crimen, toda la correspondencia departamental se dirigir341 a su abogado. Nombre del abogado Direcci363n de correo electr363nico N372mero de tel351fono Direcci363n Ciudad Estado C363digo postal American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Solo para uso interno: N.272 de reclamo F800-042-999 Crime Victim222s Application for Benefits 07-2017 Index: APP Informaci363n sobre el salario Para recibir beneficios por p351rdida de salario, usted debe haber estado contratado a la fecha en la que se produjo la lesi363n o en los seis meses previos a esta. Complete esta secci363n solo si contaba con un empleo o trabajaba por cuenta propia al momento del crimen o en los seis meses anteriores a la fecha del crimen y solicita beneficios por la p351rdida de salario. En caso de ser necesario, podemos comunicarnos con su empleador. Si tiene inquietudes sobre esto, comun355quese con nosotros. 277Contaba con un empleo en la fecha en la que se cometi363 el crimen? No S355 277Contaba con un empleo en los seis meses previos al crimen? No S355 Si la respuesta es afirmativa y solicita beneficios de reemplazo de salario, proporcione la siguiente informaci363n sobre el empleador. Nombre del empleador Nombre de contacto Direcci363n del empleador Ciudad Estado C363digo postal N372mero de tel351fono 332ltima fecha en que trabaj363 277Ya volvi363 a trabajar? No S355 Si la respuesta es S355, fecha en la que volvi363 al trabajo Tarifa de pago $ Por hora Por d355a Semanal Mensual Horas que trabaj363 al d355a D355as que trabaj363 a la semana Ingresos adicionales $ Ingresos adicionales de Trabajo a destajo Propinas Comisi363n Bonos 277Tom363 licencia por enfermedad/vacaciones o beneficios por incapacidad? No S355 Nivel de ingresos anuales. Marque la casilla que corresponda. $0 a $20,000 $20,001 a $50,000 $50,001 a $75,000 $75,001 a $100,000 $100,001 o m341s Informaci363n sobre el seguro Facilitar esta informaci363n garantizar341 el pago adecuado de los gastos m351dicos. Nota: Se le solicita usar primero cualquier seguro privado o p372blico del que disponga. El Programa de Compensaci363n para V355ctimas de Crimen es el 372ltimo que paga los beneficios. Si cuenta con un seguro privado o p372blico, su proveedor debe cobrarle a su aseguradora primero. Proporcione informaci363n precisa sobre cualquier seguro que tenga para garantizar que las cuentas se paguen correctamente. 277Tiene seguro? Si la respuesta es afirmativa, facilite la informaci363n que se pide m341s adelante. No S355 El Programa de Compensaci363n para V355ctimas de Crimen es el que paga como 372ltimo recurso. En primer lugar, los proveedores deben facturar a su seguro principal. Indique toda la cobertura disponible en la que se incluya: seguro de salud, seguro dental, seguro de visi363n, HCA/Medicaid, veterano, seguro social, DSHS/asistencia p372blica, indemnizaci363n para trabajadores, Indian Health, seguro de autom363vil (de la v355ctima y del criminal), seguro de motocicleta, seguro de vida, seguro de vivienda, seguro de arrendatario. El CVCP solo puede pagar los beneficios despu351s de que su seguro pague. Si es necesario, adjunte p341ginas adicionales. Nombre de la empresa aseguradora N372mero de tel351fono Nombre del asegurado Proporcione uno de los siguientes datos: ID del asegurado, N.272 de grupo o SS N Fecha de elegibilidad Nombre de la empresa aseguradora N372mero de tel351fono Nombre del asegurado Proporcione uno de los siguientes datos: ID del asegurado, N.272 de grupo o SSN Fecha de elegibilidad American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Solo para uso interno: N.272 de reclamo F800-042-999 Crime Victim222s Application for Benefits 07-2017 Index: APP Informaci363n sobre el proveedor Si ya fue atendido por un proveedor de atenci363n m351dica u otro proveedor, o si est341 completando este formulario en un consultorio u hospital, p355dale al profesional m351dico que lo atiende que complete la secci363n a continuaci363n. Nombre del proveedor N372mero de proveedor de L&I del proveedor Nombre de la instalaci363n N372mero de tel351fono Direcci363n Ciudad Estado C363digo postal Fecha en la que el paciente fue tratado por primera vez por la lesi363n consecuencia del crimen C363digos de diagn363stico Descripci363n de la lesi363n 277El paciente deber341 ausentarse del trabajo a causa de las lesiones? No S3