Þ×óìïï ðìñðé Return completed form to: Adjustment / Correction Request BrickStreet Insurance P. O. Box 3151 Charleston, WV 25332-3151 ×ÒÍÌÎËÝÌ×ÑÒÍ ÚÑÎ ÝÑÓÐÔÛÌ×ÑÒ ßÐÐÛßÎ ÑÒ ÎÛÊÛÎÍÛ Í×ÜÛò ïò Ì®¿²-¿½¬·±² ݱ²¬®±´ Ò«³¾»®æ øïí ¼·¹·¬-÷ îò Ю±ª·¼»® Ò«³¾»®æ øÚÛ×Ò °´«- îó¼·¹·¬ ´±½¿¬·±² ²«³¾»®÷ íò Ý´¿·³¿²¬Ž- ͱ½·¿´ Í»½«®·¬§ Ò«³¾»®æ ìò Ý´¿·³¿²¬Ž- Ò¿³»æ øÔ¿-¬ô Ú·®-¬ ¿²¼ Ó·¼¼´»÷ ëò Ý´¿·³ Ò«³¾»® êò Ü¿¬» ±º ײ¶«®§æ ×ÌÛÓÍ éôè ßÒÜ ç ÚÑÎ ÞÎ×ÝÕÍÌÎÛÛÌ ×ÒÍËÎßÒÝÛ ËÍÛ ÑÒÔÇò éò Ý®»¼·¬ Ò«³¾»®æ èò 묫®²»¼ É¿®®¿²¬ Ò«³¾»®æ çò ß°°®±ª»¼ Þ§æ ïðò ݱ®®»½¬·±² Š ݱ³°´»¬» ±²´§ ¬¸±-» ·¬»³- ´·-¬»¼ ·²½±®®»½¬´§ ±® ±³·¬¬»¼ ±² ¬¸» ®»³·¬¬¿²½» ¿¼ª·½» ׬»³ ß- Ô·-¬»¼ ±² λ³·¬¬¿²½» ß¼ª·½» ø¿÷ Ý´¿·³ Ò«³¾»® ݱ®®»½¬»¼ ײº±®³¿¬·±² ø¾÷ Ý´¿·³¿²¬ ͱ½·¿´ Í»½«®·¬§ Ò«³¾»® ø½÷ Ü¿¬» ±º ײ¶«®§ ø¼÷ Ü¿¬»ø-÷ ±º Í»®ª·½» ø»÷ Ю±½»¼«®» ñ Ü®«¹ ݱ¼» øº÷ ˲·¬- ±º Í»®ª·½» ø¹÷ Ô·²» ׬»³ ݸ¿®¹» ø¸÷ 못²«» ݱ¼» ñ כּ ø·÷ ̱±¬¸ Ò«³¾»® ø¶÷ Ю±ª·¼»® Ò¿³» øµ÷ ÒÐ× øÒ¿¬·±²¿´ Ю±ª·¼»® ×¼»²¬·º·»®÷ ø´÷ ̸·®¼ ﮬ§ п§³»²¬ ø³÷ Ѭ¸»® ø´·-¬÷ ïïò Ò¿®®¿¬·ª» Ü»-½®·°¬·±² º±® ß¼¶«-¬³»²¬ ñ ݱ®®»½¬·±² λ¯«»-¬æ ïîò ß- °®±ª·¼»¼ ¾§ -¬¿¬«¬»ô ¬¸·- ·- ¬± ½»®¬·º§ ¬¸¿¬ ¬¸» ³»¼·½¿¬·±²ø-÷ ±® -»®ª·½»- ©»®» °®±ª·¼»¼ ±® ®»²¼»®»¼ ¿- ±«¬´·²»¼ ¿¾±ª» ¿²¼ ¬¸¿¬ ²± ±¬¸»® ±® ¿¼¼·¬·±²¿´ ½¸¿®¹» º±® -«½¸ ³»¼·½¿¬·±²ø-÷ô ¬®»¿¬³»²¬ô ¿°°´·¿²½» ±® ¼»ª·½» ¸¿- ¾»»² ±® ©·´´ ¾» ³¿¼» ¿¹¿·²-¬ ¿²§ °»®-±²ô º·®³ ±® ½±®°±®¿¬·±²ò Í·¹²¿¬«®»æ ïíò Ю±ª·¼»® Ò¿³»ô ß¼¼®»-- ¿²¼ Ì»´»°¸±²» Ò«³¾»®æ Ü¿¬»æ Þ®·½µÍ¬®»»¬ Ó«¬«¿´ ײ-«®¿²½» ÐòÑò Þ±¨ íïëï ݸ¿®´»-¬±²ô ÉÊ îëííîóíïëï American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com ËÍÛ ÑÚ ÌØÛ ßÜÖËÍÌÓÛÒÌ ñ ÝÑÎÎÛÝÌ×ÑÒ ÎÛÏËÛÍÌ ÚÑÎÓ Ì¸» ß¼¶«-¬³»²¬ ñ ݱ®®»½¬·±² λ¯«»-¬ º±®³ -¸±«´¼ ¾» «-»¼ ¬± ½±®®»½¬ ·²º±®³¿¬·±² ´·-¬»¼ ·²½±®®»½¬´§ ±² ¬¸» λ³·¬¬¿²½» ß¼ª·½» ©¸·½¸ ®»-«´¬»¼ ·² ¿² ±ª»®ó ±® «²¼»®°¿§³»²¬ ÑÎ ¿ ¼»²·¿´ò ̸·- º±®³ -¸±«´¼ ÒÑÌ ¾» «-»¼ ©¸»² ¬¸» °¿§³»²¬ ±® ¼»²·¿´ ©¿- ¬¸» ®»-«´¬ ±º Ú«²¼ °±´·½§ ®»¹¿®¼·²¹ ¬¸» -»®ª·½»- °®±ª·¼»¼ò Ѳ´§ ±²» ´·²» ·¬»³ ³¿§ ¾» ½±®®»½¬»¼ ±² »¿½¸ ß¼¶«-¬³»²¬ ñ ݱ®®»½¬·±² λ¯«»-¬ º±®³ «²´»-- §±« ¿¬¬¿½¸ ¿ ½±°§ ±º ¬¸» ±®·¹·²¿´ ·²ª±·½»ô ¸·¹¸´·¹¸¬·²¹ »¿½¸ ´·²» ¬± ¾» ½±®®»½¬»¼ ±® ¿¼¶«-¬»¼ò ×ÒÍÌÎËÝÌ×ÑÒÍ ÚÑÎ ÝÑÓÐÔÛÌ×ÑÒ ÑÎ ßÜÖËÍÌÓÛÒÌ ñ ÝÑÎÎÛÝÌ×ÑÒ ÎÛÏËÛÍÌ ÚÑÎÓ ïò ÌÎßÒÍßÝÌ×ÑÒ ÝÑÒÌÎÑÔ ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® ¬¸» ïéó¼·¹·¬ Ì®¿²-¿½¬·±² ݱ²¬®±´ Ò«³¾»® øÌÝÒ÷ ¿--·¹²»¼ ¬± ¬¸» ¾·´´ §±« ©·-¸ ¬± ½±®®»½¬ ±® ¿¼¶«-¬ò ̸·- ²«³¾»® ·- º±«²¼ ±² ¬¸» λ³·¬¬¿²½» ß¼ª·½» ±² ©¸·½¸ ¬¸» ¾·´´ ©¿- »·¬¸»® ¼»²·»¼ ±® ³·-°¿·¼ò îò ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® ¬¸» ¾«-·²»-- Ú»¼»®¿´ Ì¿¨ Ò«³¾»® ¿- ·¬ ·- ®»°±®¬»¼ ¬± ¬¸» ײ¬»®²¿´ 못²«» Í»®ª·½»ô °´«- ¬¸» ¬©±ó¼·¹·¬ ´±½¿¬·±² ²«³¾»® ¿--·¹²»¼ ¾§ ¬¸» Ú«²¼ò ̸·- ²«³¾»® -»®ª»- ¿- §±«® °®±ª·¼»® ²«³¾»®ò íò ÝÔß×ÓßÒÌŽÍ ÝÑÍ×ßÔ ÍÛÝËÎ×ÌÇ ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® ¬¸» ½´¿·³¿²¬Ž- ²·²»ó¼·¹·¬ ͱ½·¿´ Í»½«®·¬§ Ò«³¾»®ò ìò ÝÔß×ÓßÒÌŽÍ ÒßÓÛæ Û²¬»® ¬¸» ½´¿·³¿²¬Ž- º«´´ ²¿³» Š ´¿-¬ô º·®-¬ ¿²¼ ³·¼¼´»ò ëò ÝÔß×Ó ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® ¬¸» ½´¿·³ ²«³¾»® ¿--·¹²»¼ ¬± ¬¸» ½´¿·³¿²¬Ž- ¿°°®±ª»¼ ±½½«°¿¬·±²¿´ ·²¶«®§ ±® »¨°±-«®» ®»°±®¬ò êò ÜßÌÛ ÑÚ ×ÒÖËÎÇæ Û²¬»® ¬¸» ±ºº·½·¿´ ¼¿¬» ±º ·²¶«®§ ±® ¼¿¬» ±º ´¿-¬ »¨°±-«®» º±® ¬¸» ½±³°»²-¿¾´» ½±²¼·¬·±² º±® ©¸·½¸ §±« -«°°´·»¼ -»®ª·½»-ò éò ̸»-» º·»´¼- ¿®» º±® ·²¬»®²¿´ «-» ÑÒÔÇò д»¿-» ´»¿ª» ¾´¿²µò èò ̸»-» º·»´¼- ¿®» º±® ·²¬»®²¿´ «-» ÑÒÔÇò д»¿-» ´»¿ª» ¾´¿²µò çò ̸»-» º·»´¼- ¿®» º±® ·²¬»®²¿´ «-» ÑÒÔÇò д»¿-» ´»¿ª» ¾´¿²µò ïðò ÝÑÎÎÛÝÌ×ÑÒøÍ÷æ Û²¬»® ¿ ½±®®»½¬·±² ¬± ¿²§ º·»´¼ ´·-¬»¼ ©¸·½¸ ®»-«´¬»¼ ·² ¿ ¼»²·¿´ ±® ³·-°¿§³»²¬ò Ô·-¬ ¬¸» ·¬»³ ¿- ·¬ ©¿- ®»°±®¬»¼ ±² ¬¸» λ³·¬¬¿²½» ß¼ª·½»ô ¬¸»² ´·-¬ ¬¸» ½±®®»½¬»¼ ª»®-·±² ·² ¬¸» ½±´«³² ¼·®»½¬´§ ¬± ¬¸» ®·¹¸¬ ±º ¬¸» ·²½±®®»½¬ ª»®-·±²ò ׺ ¬¸» ·¬»³ ©¿- ±³·¬¬»¼ º®±³ ¬¸» λ³·¬¬¿²½» ß¼ª·½»ô ´»¿ª» ¬¸» ´»º¬ó¸¿²¼ ½±´«³² ¾´¿²µò Ô»¿ª» ¾´¿²µ ¿²§ º·»´¼ ©¸·½¸ ©¿- ®»°±®¬»¼ ½±®®»½¬´§ò ïïò ÒßÎÎßÌ×ÊÛæ д»¿-» »¨°´¿·² ¿- ¾®·»º´§ ¿- °±--·¾´» ¬¸» ®»¿-±² §±« ¿®» ®»¯«»-¬·²¹ ¿² ¿¼¶«-¬³»²¬ ±® ½±®®»½¬·±²ò ׺ ¿¾-±´«¬»´§ ²»½»--¿®§ô ¿¬¬¿½¸ ¿ ´»¬¬»® ±º »¨°´¿²¿¬·±² ±® ½±°§ ±º ¬¸» ±®·¹·²¿´ ¾·´´ò ïîò Í×ÙÒßÌËÎÛ ßÒÜ ÜßÌÛæ ̸» °®±ª·¼»® ¸·³-»´º ±® ¿ ´»¹¿´´§ ®»-°±²-·¾´» ¼»-·¹²»» ³«-¬ -·¹² ¿²¼ ¼¿¬» ¬¸» º±®³ò Í·¹²¿¬«®» -¬¿³°- ¿®» ¿½½»°¬¿¾´»ò ïíò ÐÎÑÊÜ×ÛÎ ÒßÓÛô ßÜÜÎÛÍÍ ßÒÜ ÌÛÔÛÐØÑÒÛ ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® §±«® ¾«-·²»-- ²¿³» ¿²¼ ¿¼¼®»--ô ©·¬¸ ¬»´»°¸±²» ²«³¾»®ò Í«¾³·¬ §±«® ß¼¶«-¬³»²¬ ñ ݱ®®»½¬·±² λ¯«»-¬ º±®³ ¬± ¬¸» -¿³» ¿¼¼®»-- ¿- §±« ©±«´¼ ±®·¹·²¿´ ¾·´´-ò øÍ»» º®±²¬ ±º º±®³ º±® ¿¼¼®»--ò÷ American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com