Download Free Print-Only PDF OR Purchase Interactive PDF Version of this Form
Services Invoice Form. This is a West Virginia form and can be use in Workers Comp.
Loading PDF...
Tags: Services Invoice, BI-400, West Virginia Workers Comp,
Þ×óìðð
ðìñðé
Service Invoice
ÐÔÛßÍÛ ÝØÛÝÕ ÌØÛ ßÐÐÎÑÐÎ×ßÌÛ ÞÑÈæ
Þ®·½µÍ¬®»»¬ Ó«¬«¿´ ײ-«®¿²½»
ÐòÑò Þ±¨ íïëïô ݸ¿®´»-¬±²ô ÉÊ îëííî
ݱ¿´óɱ®µ»®-Ž в»«³±½±²·±-·- Ú«²¼
ÐòÑò Þ±¨ ëêìô ݸ¿®´»-¬±²ô ÉÊ îëííî
ïò Ý´¿·³¿²¬ ²¿³» øÔ¿-¬ô Ú·®-¬ô Ó·¼¼´»÷
îò Ý´¿·³¿²¬ ¿¼¼®»-- øͬ®»»¬ ±® ÐòÑò Þ±¨ô Ý·¬§ô ͬ¿¬»ô Æ·°÷
íò Ý´¿·³¿²¬ ͱ½·¿´ Í»½«®·¬§ Ò«³¾»®
ìò Ü¿¬» ±º ·²¶«®§ ñ ¼¿¬» ±º ´¿-¬ »¨°±-«®»
êò Ü·¿¹²±-·- ݱ¼» ø×ÝÜóçóÝÓ÷
ëò Ý´¿·³ ²«³¾»®
Ü»-½®·°¬·±²
øï÷
øî÷
øí÷
éò ß«¬¸±®·¦¿¬·±² ²«³¾»®
èò ݸ»½µ ¬¸·- ¾´±½µ ·º
»³»®¹»²½§
ïïò ݸ»½µ ¬¸·- ¾´±½µ ·º °¿§³»²¬
·- ¬± ¾» ³¿¼» ¬± ¬¸» ½´¿·³¿²¬
ïîò 炙» ²¿³» ¿²¼ ¿¼¼®»--
ïíò Í»®ª·½» Ü¿¬»
ïìò Ю±½»¼«®»
ݱ¼»
ïëò Ó±¼
ݱ¼»
çò Ю±ª·¼»® ¿½½±«²¬ ²«³¾»®
ïêò Ü»-½®·°¬·±²
ïéò ݸ¿®¹»-
îïò ß- °®±ª·¼»¼ ¾§ -¬¿¬«¬»ô ¬¸·- ·- ¬± ½»®¬·º§ ¬¸¿¬ ¬¸» -»®ª·½»- ©»®» ®»²¼»®»¼ ¿±«¬´·²»¼ ¿¾±ª» ¿²¼ ¬¸¿¬ ²± ±¬¸»® ±® ¿¼¼·¬·±²¿´ ½¸¿®¹» º±® -«½¸ ¬®»¿¬³»²¬ô ¿°°´·¿²½»ô
±® -»®ª·½» ¸¿- ¾»»² ±® ©·´´ ¾» ³¿¼» ¿¹¿·²-¬ ¿²§ °»®-±²ô º·®³ô ±® ½±®°±®¿¬·±²ò
Ю±ª·¼»® ±® Ý´¿·³¿²¬ Í·¹²¿¬«®»
ïðò Ю±ª·¼»® ÚÛ×Ò ²«³¾»®
îîò ̱¬¿´ ݸ¿®¹»
ïèò ˲·¬-
ïçò ÐòÑòÍò
îíò ß³±«²¬ п·¼
îðò Ü»²¬¿´ ̱±¬¸ Ò±ò
îìò Þ¿´¿²½» Ü«»
Ü¿¬»
îëò Ю±ª·¼»® Ò¿³»ñß¼¼®»--
îêò λ³¿®µ-
îéò Ю±ª·¼»® и±²» Ò«³¾»®
îèò Ю±ª·¼»® ÒÐ×
îçò Ю±ª·¼»® ËÐ×Ò
Þ®·½µÍ¬®»»¬ Ó«¬«¿´ ײ-«®¿²½»
ÐòÑò Þ±¨ íïëï
ݸ¿®´»-¬±²ô ÉÊ
îëííîóíïëï
American LegalNet, Inc.
www.FormsWorkflow.com
ײ-¬®«½¬·±²- º±® ݱ³°´»¬·²¹ ¬¸» Í»®ª·½» ײª±·½» øÞ×óìðð÷
ݱ³°´»¬» ¿´´ ·²º±®³¿¬·±² ®»¯«»-¬»¼ «²´»-- ±¬¸»®©·-» ²±¬»¼ò ÌÇÐÛ ÑÎ ÐÎ×ÒÌ ÔÛÙ×ÞÔÇò
ïò
ÝÔß×ÓßÒÌ ÒßÓÛæ Û²¬»® ¬¸» Ý´¿·³¿²¬Ž- ´¿-¬ ²¿³»ô º·®-¬ ²¿³»ô ¿²¼ ³·¼¼´» ·²·¬·¿´ ©·¬¸ ¬¸» -°»´´·²¹ »¨¿½¬´§ ¿- ·¬ ¿°°»¿®- ±² ¸·-ñ¸»® ½±³°»²-¿¾·´·¬§ ¿°°®±ª¿´
´»¬¬»® ±® -±½·¿´ -»½«®·¬§ ½¿®¼ò
îò
íò
ÝÔß×ÓßÒÌ ßÜÜÎÛÍÍæ Û²¬»® ¬¸» Ý´¿·³¿²¬Ž- º«´´ ³¿·´·²¹ ¿¼¼®»-- ·²½´«¼·²¹ -¬®»»¬ ²«³¾»®ô °±-¬ ±ºº·½» ¾±¨ô ±® ®«®¿´ ®±«¬» ²«³¾»®ô ½·¬§ô -¬¿¬»ô ¿²¼ ¦·° ½±¼»ò
ÝÔß×ÓßÒÌ ÍÑÝ×ßÔ ÍÛÝËÎ×ÌÇ ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® ¬¸» -±½·¿´ -»½«®·¬§ ²«³¾»® ±º ¬¸» Ý´¿·³¿²¬ò
ìò
ÜßÌÛ ÑÚ ×ÒÖËÎÇ ñ ÜßÌÛ ÑÚ ÔßÍÌ ÛÈÐÑÍËÎÛæ ײ ¿² ·²¶«®§ ½´¿·³ô ¬¸·- ·- ¬¸» ¼¿¬» ¬¸» Ý´¿·³¿²¬ ©¿- ·²¶«®»¼ò ײ ¿² ѽ½«°¿¬·±²¿´ в»«³±½±²·±-·- ±®
¼·-»¿-» ½´¿·³ô ¬¸·- ·- ¬¸» ¼¿¬» ±º ´¿-¬ »¨°±-«®»ò
ÝÔß×Ó ÒËÓÞÛÎæ ̸» ²«³¾»® ¿--·¹²»¼ ¬± ¬¸» ½´¿·³ ¾§ Þ®·½µÍ¬®»»¬ ײ-«®¿²½»ò ̸·- ²«³¾»® ·- º±«²¼ ±² ¬¸» Ý´¿·³¿²¬Ž- ½±³°»²-¿¾·´·¬§ ¿°°®±ª¿´ ´»¬¬»®ò
ëò
êò
éò
èò
çò
Ü×ßÙÒÑÍ×Í ÝÑÜÛñÜÛÍÝÎ×ÐÌ×ÑÒæ Ë-·²¹ ¬¸» ¿°°®±°®·¿¬» ×ÝÜóçóÝÓ ²«³»®·½ ½±¼»ô ´·-¬ ¬¸» Ý´¿·³¿²¬Ž- °®·³¿®§ ¼·¿¹²±-·- º±´´±©»¼ ¾§ ¬¸» ©®·¬¬»² ¼»-½®·°¬·±²
±º ¬¸» ½±²¼·¬·±²ò ̸» ×ÝÜóçóÝÓ ²«³»®·½ ½±¼» ·- ´·-¬»¼ ±² ¬¸» Þ®·½µÍ¬®»»¬ ×Ü ½¿®¼ ©¸·½¸ ·- ·--«»¼ ¬± ¬¸» Ý´¿·³¿²¬ò Ю»º·¨ ½±¼»- •ÛŒ ¿²¼ •ÓŒ ¿®» ²±¬
¿½½»°¬¿¾´»ò
ßËÌØÑÎ×ÆßÌ×ÑÒ ÒËÓÞÛÎæ Í»®ª·½»- ¬¸¿¬ ®»¯«·®» °®·±® ¿«¬¸±®·¦¿¬·±² ³«-¬ ¸¿ª» ¿² ¿«¬¸±®·¦¿¬·±² ²«³¾»®ò ̸·- ²«³¾»® ¿°°»¿®- ±² ¬¸» ´»¬¬»® -»²¬ ¬± ¬¸»
Ý´¿·³¿²¬ ¹®¿²¬·²¹ ¿«¬¸±®·¦¿¬·±² º±® ¬¸» -»®ª·½» ±® °®±½»¼«®»ò ̸»®» ·- ²± ²«³¾»® º±® ¿² ѽ½«°¿¬·±²¿´ в»«³±½±²·±-·- »¨¿³·²¿¬·±²ò
×Ú ÛÓÛÎÙÛÒÝÇô ÝØÛÝÕ ÌØ×Í ÞÔÑÝÕæ ݸ»½µ ¬¸·- ¾´±½µ ·º -»®ª·½»- ©»®» ®»²¼»®»¼ ±² ¿² »³»®¹»²½§ ¾¿-·- ±²´§ò
ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ßÝÝÑËÒÌ ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® ¬¸» ¿½½±«²¬ ²«³¾»® ¿--·¹²»¼ ¬± ¬¸» Ý´¿·³¿²¬ ¾§ ¬¸» °®±ª·¼»®Ž- ±ºº·½»ò ײº±®³¿¬·±² ´·-¬»¼ ·² ¬¸·- º·»´¼ ©·´´ ¾» »²¬»®»¼
¿²¼ ®»°±®¬»¼ ±² ¬¸» °®±ª·¼»®Ž- λ³·¬¬¿²½» ß¼ª·½»ò
ïðò ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ÒËÓÞÛÎæ Û²¬»® ¬¸» Ú»¼»®¿´ Û³°´±§»® ×¼»²¬·º·½¿¬·±² Ò«³¾»® øÚÛ×Ò÷ò ײ ¿¼¼·¬·±²ô -±³» °®±ª·¼»®- ³¿§ ²»»¼ ¬± »²¬»® ¿ ¬©±ó¼·¹·¬ ±ºº·½» ´±½¿¬·±²
½±¼»ô ·º ²±¬·º·»¼ ¾§ Þ®·½µÍ¬®»»¬ò
ïïò ÝØÛÝÕ ÌØ×Í ÞÔÑÝÕ ×Ú ÐßÇÓÛÒÌ ×Í ÌÑ ÞÛ ÓßÜÛ ÌÑ ÌØÛ ÝÔß×ÓßÒÌæ ׺ °¿§³»²¬ ·- ¬± ¾» ³¿¼» ¬± ¬¸» Ý´¿·³¿²¬ô ½¸»½µ ¬¸·- ¾´±½µò
ïîò ÐßÇÛÛ ÒßÓÛ ßÒÜ ßÜÜÎÛÍÍæ ׺ Þ´±½µ ïé ·- ½±³°´»¬»¼ô ´·-¬ ¬¸» °¿§»»Ž- ²¿³» ¿²¼ ¿¼¼®»--ò
ïíò ÍÛÎÊ×ÝÛ ÜßÌÛæ Û²¬»® ¬¸» ¼¿¬» ±² ©¸·½¸ ¬¸» -»®ª·½» ©¿- °®±ª·¼»¼ ·² ÓÓñÜÜñÇÇ º±®³¿¬ô -«½¸ ¿- ðêñðçñçç º±® Ö«²» çô ïçççò
ïìò ÐÎÑÝÛÜËÎÛ ÝÑÜÛæ Û²¬»® ¬¸» ¿°°®±°®·¿¬» ÝÐÌìô ØÝÐÝÍô ±® ßÜß °®±½»¼«®» ½±¼» º±® ¬¸» -»®ª·½» ¾·´´»¼ò
ïëò ÓÑÜ×Ú×ÛÎ ÝÑÜÛæ Û²¬»® ¬¸» ¿°°®±°®·¿¬» ³±¼·º·»® ©¸»² ®»¯«·®»¼ò
ïêò ÜÛÍÝÎ×ÐÌ×ÑÒæ Ю±ª·¼» ¿ ²¿®®¿¬·ª» ¼»-½®·°¬·±² ±º ¬¸» °®±½»¼«®» ´·-¬»¼ ·² Þ´±½µ îðò ß¾¾®»ª·¿¬·±²- ¿²¼ -¸±®¬ ¼»-½®·°¬·±²- ¿®» ¿½½»°¬¿¾´»ò
ïéò ÝØßÎÙÛÍæ Û²¬»® ¬¸» ¬±¬¿´ ½¸¿®¹» º±® »¿½¸ °®±½»¼«®» ½±¼» «-»¼ò
ïèò ËÒ×ÌÍæ Û²¬»® ¬¸» ²«³¾»® ±º «²·¬- º±® ¬¸» °®±½»¼«®» ±® -»®ª·½» ´·-¬»¼ ·² Þ´±½µ îðò
ïçò ÐÔßÝÛ ÑÚ ÍÛÎÊ×ÝÛ øÐÑÍ÷ ÝÑÜÛæ Û²¬»® ¬¸» ¿°°®±°®·¿¬» °´¿½» ±º -»®ª·½» ½±¼» º®±³ ¬¸» ´·-¬ °®±ª·¼»¼ò
ݱ¼» Ü»-½®·°¬·±²
ݱ¼» Ü»-½®·°¬·±²
ݱ¼»
ïï
Ѻº·½»
íí
Ý«-¬±¼·¿´ Ý¿®» Ú¿½·´·¬§
êð
ïî
ر³»
íì
ر-°·½»
êï
îï
ر-°·¬¿´ øײ°¿¬·»²¬÷
ìï
ß³¾«´¿²½» øÔ¿²¼÷
êî
îî
ر-°·¬¿´ øÑ«¬°¿¬·»²¬÷
ìî
ß³¾«´¿²½» øß·® ¿²¼ É¿¬»®÷
êë
îí
ر-°·¬¿´ øÛ³»®¹»²½§ Ü»°¬ò÷
ëï
Ð-§½¸·¿¬®·½ Ú¿½·´·¬§ øײ°¿¬·»²¬÷
éï
îì
ß³¾«´¿¬±®§ Í«®¹·½¿´ Ý»²¬»® øßÍÝ÷
ëî
Ð-§½¸·¿¬®·½ Ú¿½·´·¬§ øÑ«¬°¿¬·»²¬÷
éî
îë
Þ·®¬¸·²¹ Ý»²¬»®
ëí
ݱ³³«²·¬§ Ó»²¬¿´ Ø»¿´¬¸ Ý»²¬»®
èï
îê
Ó·´·¬¿®§ Ì®»¿¬³»²¬ Ú¿½·´·¬§
ëì
ײ¬»®³»¼·¿¬» Ý¿®» Ú¿½·´·¬§
çç
íï
͵·´´»¼ Ò«®-·²¹ Ú¿½·´·¬§
ëë
λ-·¼»²¬·¿´ Í«¾-¬¿²½» ß¾«-» Ú¿½·´·¬§
íî
Ò«®-·²¹ Ú¿½·´·¬§
ëê
Ð-§½¸·¿¬®·½ λ-·¼»²¬·¿´ Ì®»¿¬³»²¬ Ý»²¬»®
Ü»-½®·°¬·±²
Ó¿-- ׳³«²·¦¿¬·±² Ý»²¬»®
ݱ³°®»¸»²-·ª» ײ°¿¬·»²¬ λ¸¿¾ Ý»²¬»®
ݱ³°®»¸»²-·ª» Ñ«¬°¿¬·»²¬ λ¸¿¾ Ú¿½·´·¬§
Û²¼ ͬ¿¹» λ²¿´ Ì®»¿¬³»²¬ Ú¿½·´·¬§
ͬ¿¬» ±® Ô±½¿´ Ы¾´·½ Ø»¿´¬¸ Ý´·²·½
Ϋ®¿´ Ø»¿´¬¸ Ý´·²·½
ײ¼»°»²¼»²¬ Ô¿¾
Ѭ¸»® ˲´·-¬»¼ Ú¿½·´·¬§
îðò ÜÛÒÌßÔ ÌÑÑÌØ ÒËÓÞÛÎæ Ü»²¬¿´ ±²´§ó´·-¬ ¬±±¬¸ ²«³¾»®ò
îïò ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ÑÎ ÝÔß×ÓßÒÌ Í×ÙÒßÌËÎÛæ ̸» ·²ª±·½» ³«-¬ ¾» -·¹²»¼ ¾§ ¬¸» °®±ª·¼»® ±® ¿ ´»¹¿´´§ ®»-°±²-·¾´» ¼»-·¹²»» ±® ¬¸» Ý´¿·³¿²¬ò Í·¹²¿¬«®» -¬¿³°¿®» ¿½½»°¬¿¾´»ò
ÜßÌÛæ Û²¬»® ¬¸» ¼¿¬» ¬¸» ·²ª±·½» ©¿- -·¹²»¼ ¿²¼ -«¾³·¬¬»¼ ¬± Þ®·½µÍ¬®»»¬ò
îîò ÌÑÌßÔ ÝØßÎÙÛæ ̱¬¿´ ½¸¿®¹» º±® -»®ª·½»- ¾·´´»¼ ¬± Þ®·½µÍ¬®»»¬ò
îíò
ßÓÑËÒÌ Ðß×Üæ ׺ -±³» ±¬¸»® °¿§³»²¬ ¸¿- ¾»»² °¿·¼ô ´·-¬ ¬¸» ¿³±«²¬ò ײ Þ´±½µ ííô ´·-¬ ¬¸» ²¿³»ô ¿¼¼®»--ô ½·¬§ô -¬¿¬»ô ¦·° ½±¼» ¿²¼ °¸±²» ²«³¾»® ±º ¿²§
±¬¸»® °¿§»»ò
îìò ÞßÔßÒÝÛ ÜËÛæ ̱¬¿´ ¿³±«²¬ ¼«»ò
îëò ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ÒßÓÛ ßÒÜ ßÜÜÎÛÍÍæ Û²¬»® ¬¸» ²¿³» ¿²¼ ¿¼¼®»-- ©¸·½¸ ½±®®»-°±²¼- ¬± ¬¸» °®±ª·¼»® ²«³¾»® ´·-¬»¼ ·² Þ´±½µ ïëò ÜÑ ÒÑÌ ´·-¬ ¬¸» °¿§»»Ž²¿³» ¿²¼ ¿¼¼®»-- ·º ·¬ ¼·ºº»®- º®±³ ¬¸» -»®ª·½·²¹ °®±ª·¼»®ò
îêò ÎÛÓßÎÕÍæ Ë-» ¬¸·- ¾´±½µ ¬± ¾®·»º´§ »¨°´¿·² ¬¸» ²»½»--·¬§ ±º ¿²§ «²«-«¿´ -»®ª·½»- ±® º»»-ò
îéò ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ÐØÑÒÛ ÒËÓÞÛÎæ Ô·-¬ ¬¸» °¸±²» ²«³¾»® ©¸»®» §±« ½¿² ¾» ½±²¬¿½¬»¼ò
îèò ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ÒÐ×æ Ô·-¬ ¬¸» ¿--·¹²»¼ Ò¿¬·±²¿´ Ю±ª·¼»® ×¼»²¬·º·»®ò
îçò ÐÎÑÊ×ÜÛÎ ËÐ×Òæ Ô·-¬ ¬¸» ¿--·¹²»¼ ˲·¯«» и§-·½·¿² ×¼»²¬·º·»® Ò«³¾»®ò
American LegalNet, Inc.
www.FormsWorkflow.com