State of California Edmund G. Brown Jr., Governor Department of Alcoholic Beverage Control LICENSED PREMISES DIAGRAM (NON-RETAIL) 1. APPLICANT NAME (Last, first, middle) 3. PREMISES ADDRESS 2. LICENSE TYPE (Street number and name, city, zip code) 4. NEAREST CROSS STREET The diagram below is a true and correct description of the entrances, exits, interior walls and exterior boundaries of the premises to be licensed, including dimensions . DIAGRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 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It is hereby declared that the above-described boundaries, entrances and planned operation as indicated on the reverse side, will not be changed without first notifying and securing prior written approval of the Department of Alcoholic Beverage Control. I declare under penalty of perjury that the foregoing is true and correct. APPLICANT SIGNATURE (Only one signature required) DATE SIGNED FOR ABC USE ONLY CERTIFIED CORRECT (Signature) PRINTED NAME INSPECTION DATE ABC-257-NR (rev. 01-11) American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com