CLAIM# ______________________________________________ Envíe a: TEXAS DEPARTMENT OF INSURANCE, DIVISION OF WORKERS' COMPENSATION Oficina Local Manejando Reclamo Carrier's Claim # _______________________________________ SOLICITUD DEL TRABAJADOR LESIONADO ACERCA DE PAGOS ADELANTADOS DE COMPENSACIÓN 1. Nombre del Trabajador 4. Número de Teléfono 2. Calle o Apartado Postal 5. Fecha de Lesión Ciudad Estado Apartado Postal 3. Número de Seguro Social (últimos 4 dígitos) 6. Nombre de la Compañía de Seguros 7. Nombre del Empresario xxx-xx8. El pedido de la cantidad de adelanto: $ 9. Por favor explique las razones de su adversidad por la cual esta solicitando un adelanto de beneficios de ingresos. TRABAJADOR LESIONADO: POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE 10. a) No más de tres adelantos podrán aprobarse por la misma lesión. b) El adelanto no debe exceder cuatro veces la cantidad máxima de beneficios de ingresos temporales que usted recibe por semana desde el día de su lesión. Si usted tiene preguntas acerca de este limite, por favor llame al 1(800) 252-7031. c) Un adelanto reducirá la cantidad de beneficios de ingresos semanales en el futuro. Esta reducción sera determinada en acuerdo con la cantidad adelantada y el número de semanas que los beneficios posiblemente sean pagados en el futuro. Los pagos semanales puede que sean reducidos hasta que la compañía de seguros recupere la cantidad adelantada. Cantidad que usted recibe por semana $___________ Máxima reducción por semana para pagar el adelanto $___________ Yo he leído y entiendo como un adelanto afectará mis pagos de ingresos semanales en el futuro. Yo certificó que la información que he proporcionado es correcta en mi mejor entendimiento. Fecha _____________________ Firma de Trabajador Lesionado ORDEN DE LA DIVISIÓN Adelanto Aprobado La compañía de seguros deberá iniciar un adelanto en los pagos dentro de 7 días después de recibir notificación acerca de la aprobación por parte de la División. Cantidad de adelanto $ Cantidad reducida de beneficios $ por semanas; y parcialmente reducirá la por semana(s). cantidad de beneficios $ Esta reducción será adicional con ordenes anteriores de reducción de pagos. Adelanto Negado Razón por la cual el adelanto fue negado _________________________________________________ Firma de Empleado Autorizado por la División Titulo ____ Número de Teléfono Fecha _______________________ NOTA: Usted tiene derecho por ley de saber, revisar y corregir información que la División ha recogido en sus formularios con algunas excepciones. Para mayor información llame a la sección de archivo abierto “Open Records” al teléfono 512-804-4437. DWC FORM-47S (Rev. 10/05) DIVISION OF WORKERS’ COMPENSATION American LegalNet, Inc. www.FormsWorkflow.com