DWC053 Texas Department of Insurance 7551 Metro Center Drive, Suite 100 � MS-94 Austin, TX 78744-1645 (800) 252-7031 phone � (512) 804-4378 fax Division of Workers' Compensation Complete esta informaci�n, si es que la sabe: No. de reclamaci�n de DWC No. de reclamaci�n de la aseguradora Solicitud del Empleado para Cambiar de M�dico de Tratamiento Para uso EXCLUSIVO de los Empleados que NO Participan en las Redes de Servicios M�dicos de Compensaci�n para Trabajadores o en Ciertos Planes de Salud de Subdivisiones Pol�ticas Escriba a m�quina (o a mano, usando tinta negra) cada art�culo en este formulario I. INFORMACI�N SOBRE EL EMPLEADO/ABOGADO DEL EMPLEADO 1. Nombre del Empleado (Nombre, Inicial, Apellido) 2. N�mero de Seguro Social del Empleado 3. Direcci�n Postal del Empleado (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, C�digo Postal) 4. N�mero de Tel�fono del Empleado 5. N�mero Alterno de Tel�fono (si es que lo hay) 6. Fecha de la Lesi�n (mm/dd/aaaa) ( ) ( ) 7. Nombre del Abogado/Representante (si es que aplica) 8. Direcci�n del Abogado/Representante (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, C�digo Postal) II. INFORMACI�N SOBRE EL EMPLEADOR (al momento de la lesi�n) 9. Nombre del Empleador 10. Direcci�n del Empleador (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, C�digo Postal) III. INFORMACI�N SOBRE LA ASEGURADORA 11. Nombre de la Aseguradora 13. Nombre del Ajustador 12. Direcci�n de la Aseguradora (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, C�digo Postal) 14. N�mero de Tel�fono del Ajustador ( ) ext. 15. N�mero de Fax del Ajustador ( ) IV. INFORMACI�N SOBRE EL M�DICO DE TRATAMIENTO M�dico de Tratamiento Actual 16. Nombre del M�dico de Tratamiento Actual (Nombre, Inicial, Apellido) y el T�tulo (MD, DO, DC, etc.) 17. N�mero de Tel�fono del M�dico de Tratamiento Actual ( ) ext. 18. Direcci�n Postal del M�dico de Tratamiento Actual (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, C�digo Postal) 19. N�mero de Licencia del M�dico de Tratamiento Actual (si es que la sabe) 20. N�mero de Fax del M�dico de Tratamiento Actual ( ) Raz�n por la Cual Solicita el Cambio de M�dico de Tratamiento 21. Explique por qu� est� solicitando cambiar de m�dico de tratamiento (adjunte hojas adicionales si es necesario) M�dico de Tratamiento Que ha Solicitado 22. Nombre del M�dico de Tratamiento que se ha Solicitado (Nombre, Inicial, Apellido) y el T�tulo (MD, DO, DC, etc.) 24. N�mero de Licencia del M�dico de Tratamiento que se ha Solicitado 23. N�mero de Tel�fono del M�dico de Tratamiento que se ha Solicitado ( ) ext. 25. N�mero de Fax del M�dico de Tratamiento que se ha Solicitado ( ) 26. Direcci�n Postal del M�dico de Tratamiento que se ha Solicitado (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, C�digo Postal) 27. Firma del M�dico de Tratamiento que se ha Solicitado (requerido) 28. Fecha (mm/dd/aaaa) V. AUTORIZACI�N DEL EMPLEADO PARA CAMBIAR DE M�DICO DE TRATAMIENTO Y PARA HACER P�BLICOS SUS EXPEDIENTES M�DICOS Al firmar este formulario yo confirmo que deseo cambiar a mi m�dico de tratamiento, y doy mi autorizaci�n para que mi m�dico de tratamiento actual proporcione los expedientes relacionados con mi reclamaci�n de compensaci�n para trabajadores al m�dico de tratamiento que estoy solicitando. 29. Firma del Empleado (requerido) 30 Fecha NOTA: Con pocas excepciones, a petici�n suya, usted tiene derecho a ser informado sobre la informaci�n que TDI-DWC re�ne sobre usted; as� como recibir y revisar dicha informaci�n (C�digo Gubernamental, ��552.021 y 552.023); y solicitar que TDI-DWC corrija la informaci�n que est� incorrecta (C�digo Gubernamental, �559.004). Para Uso Exclusivo de TDI-DWC American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com DWC053S Rev. 03/12 Page 1 of 3 DWC053 Preguntas Frecuentes Solicitud del Empleado para Cambiar de M�dico de Tratamiento Para uso EXCLUSIVO de los Empleados que NO Participan en las Redes de Servicios M�dicos de Compensaci�n para Trabajadores o en Ciertos Planes de Salud de Subdivisiones Pol�ticas �Qui�n puede usar este formulario para cambiar de m�dico de tratamiento? Solamente un empleado lesionado (a) que est� cubierto por el sistema de compensaci�n para trabajadores de Texas; (b) que tenga una reclamaci�n con fecha de lesi�n o exposici�n en o despu�s del 1� de enero de 1991; (c) que no sea parte de una red certificada de servicios m�dicos de compensaci�n para trabajadores (red); y (d) cuya reclamaci�n no incluya beneficios m�dicos que sean proporcionados mediante una subdivisi�n pol�tica (plan de salud de una subdivisi�n pol�tica) seg�n �504.053(b)(2) del C�digo Laboral de Texas, relacionado con los contratos directos con los proveedores de servicios m�dicos o con los contratos mediante fondos de beneficios de salud, pueden usar este formulario para solicitar un m�dico de tratamiento. NOTE: Si usted pertenece a una red, descrita en (c) en la parte de arriba o pertenece a un plan de salud descrito en (d) en la parte de arriba, comun�quese con la red o con el plan de salud y siga los procedimientos de ellos para cambiar a su m�dico de tratamiento. Si no sabe si pertenece a una red o a este tipo de plan de salud comun�quese con su ajustador de seguros de compensaci�n para trabajadores. �Bajo qu� circunstancias se me es requerido presentar el Formulario DWC-053? Usted debe presentar el Formulario DWC-053 para solicitar la aprobaci�n del Departamento de Seguros de Texas, Divisi�n de Compensaci�n para Trabajadores (Texas Department of Insurance, Division of Workers' Compensation -TDI-DWC, por su nombre y siglas en ingl�s) antes de recibir los servicios por parte un nuevo m�dico de tratamiento si usted no est� satisfecho con la elecci�n inicial de m�dico de tratamiento por una raz�n v�lida incluyendo, mas no limit�ndose a una de las siguientes: � usted cree que el tratamiento proporcionado por su m�dico de tratamiento actual es m�dicamente inapropiado; � usted cree no estar recibiendo la atenci�n m�dica apropiada para poder alcanzar el mejoramiento m�ximo m�dico (maximum medical improvement, por su nombre en ingl�s); � usted est� preocupado por la reputaci�n profesional de su m�dico de tratamiento actual; � existe un conflicto entre usted y su m�dico de tratamiento actual, de tal manera que la relaci�n de m�dico-paciente est� en peligro o ha sido da�ada; � su m�dico de tratamiento actual opta por no coordinar su atenci�n m�dica debido a problemas de comunicaci�n entre su m�dico y la aseguradora sobre el procesamiento de sus facturas m�dicas. Proporcione documentaci�n de su m�dico de tratamiento a