DWC053 Texas Department of Insurance 7551 Metro Center Drive, Suite 100 · MS-94 Austin, TX 78744-1645 (800) 252-7031 phone · (512) 804-4378 fax Division of Workers' Compensation Complete esta información, si es que la sabe: No. de reclamación de DWC No. de reclamación de la aseguradora Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico de Tratamiento Para uso EXCLUSIVO de los Empleados que NO Participan en las Redes de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores o en Ciertos Planes de Salud de Subdivisiones Políticas Escriba a máquina (o a mano, usando tinta negra) cada artículo en este formulario I. INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADO/ABOGADO DEL EMPLEADO 1. Nombre del Empleado (Nombre, Inicial, Apellido) 2. Número de Seguro Social del Empleado 3. Dirección Postal del Empleado (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal) 4. Número de Teléfono del Empleado 5. Número Alterno de Teléfono (si es que lo hay) 6. Fecha de la Lesión (mm/dd/aaaa) ( ) ( ) 7. Nombre del Abogado/Representante (si es que aplica) 8. Dirección del Abogado/Representante (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal) II. INFORMACIÓN SOBRE EL EMPLEADOR (al momento de la lesión) 9. Nombre del Empleador 10. Dirección del Empleador (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal) III. INFORMACIÓN SOBRE LA ASEGURADORA 11. Nombre de la Aseguradora 13. Nombre del Ajustador 12. Dirección de la Aseguradora (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal) 14. Número de Teléfono del Ajustador ( ) ext. 15. Número de Fax del Ajustador ( ) IV. INFORMACIÓN SOBRE EL MÉDICO DE TRATAMIENTO Médico de Tratamiento Actual 16. Nombre del Médico de Tratamiento Actual (Nombre, Inicial, Apellido) y el Título (MD, DO, DC, etc.) 17. Número de Teléfono del Médico de Tratamiento Actual ( ) ext. 18. Dirección Postal del Médico de Tratamiento Actual (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal) 19. Número de Licencia del Médico de Tratamiento Actual (si es que la sabe) 20. Número de Fax del Médico de Tratamiento Actual ( ) Razón por la Cual Solicita el Cambio de Médico de Tratamiento 21. Explique por qué está solicitando cambiar de médico de tratamiento (adjunte hojas adicionales si es necesario) Médico de Tratamiento Que ha Solicitado 22. Nombre del Médico de Tratamiento que se ha Solicitado (Nombre, Inicial, Apellido) y el Título (MD, DO, DC, etc.) 24. Número de Licencia del Médico de Tratamiento que se ha Solicitado 23. Número de Teléfono del Médico de Tratamiento que se ha Solicitado ( ) ext. 25. Número de Fax del Médico de Tratamiento que se ha Solicitado ( ) 26. Dirección Postal del Médico de Tratamiento que se ha Solicitado (Calle o Apartado Postal, Ciudad, Estado, Código Postal) 27. Firma del Médico de Tratamiento que se ha Solicitado (requerido) 28. Fecha (mm/dd/aaaa) V. AUTORIZACIÓN DEL EMPLEADO PARA CAMBIAR DE MÉDICO DE TRATAMIENTO Y PARA HACER PÚBLICOS SUS EXPEDIENTES MÉDICOS Al firmar este formulario yo confirmo que deseo cambiar a mi médico de tratamiento, y doy mi autorización para que mi médico de tratamiento actual proporcione los expedientes relacionados con mi reclamación de compensación para trabajadores al médico de tratamiento que estoy solicitando. 29. Firma del Empleado (requerido) 30 Fecha NOTA: Con pocas excepciones, a petición suya, usted tiene derecho a ser informado sobre la información que TDI-DWC reúne sobre usted; así como recibir y revisar dicha información (Código Gubernamental, §§552.021 y 552.023); y solicitar que TDI-DWC corrija la información que está incorrecta (Código Gubernamental, §559.004). Para Uso Exclusivo de TDI-DWC American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com DWC053S Rev. 03/12 Page 1 of 3 DWC053 Preguntas Frecuentes Solicitud del Empleado para Cambiar de Médico de Tratamiento Para uso EXCLUSIVO de los Empleados que NO Participan en las Redes de Servicios Médicos de Compensación para Trabajadores o en Ciertos Planes de Salud de Subdivisiones Políticas ¿Quién puede usar este formulario para cambiar de médico de tratamiento? Solamente un empleado lesionado (a) que esté cubierto por el sistema de compensación para trabajadores de Texas; (b) que tenga una reclamación con fecha de lesión o exposición en o después del 1º de enero de 1991; (c) que no sea parte de una red certificada de servicios médicos de compensación para trabajadores (red); y (d) cuya reclamación no incluya beneficios médicos que sean proporcionados mediante una subdivisión política (plan de salud de una subdivisión política) según §504.053(b)(2) del Código Laboral de Texas, relacionado con los contratos directos con los proveedores de servicios médicos o con los contratos mediante fondos de beneficios de salud, pueden usar este formulario para solicitar un médico de tratamiento. NOTE: Si usted pertenece a una red, descrita en (c) en la parte de arriba o pertenece a un plan de salud descrito en (d) en la parte de arriba, comuníquese con la red o con el plan de salud y siga los procedimientos de ellos para cambiar a su médico de tratamiento. Si no sabe si pertenece a una red o a este tipo de plan de salud comuníquese con su ajustador de seguros de compensación para trabajadores. ¿Bajo qué circunstancias se me es requerido presentar el Formulario DWC-053? Usted debe presentar el Formulario DWC-053 para solicitar la aprobación del Departamento de Seguros de Texas, División de Compensación para Trabajadores (Texas Department of Insurance, Division of Workers' Compensation -TDI-DWC, por su nombre y siglas en inglés) antes de recibir los servicios por parte un nuevo médico de tratamiento si usted no está satisfecho con la elección inicial de médico de tratamiento por una razón válida incluyendo, mas no limitándose a una de las siguientes: · usted cree que el tratamiento proporcionado por su médico de tratamiento actual es médicamente inapropiado; · usted cree no estar recibiendo la atención médica apropiada para poder alcanzar el mejoramiento máximo médico (maximum medical improvement, por su nombre en inglés); · usted está preocupado por la reputación profesional de su médico de tratamiento actual; · existe un conflicto entre usted y su médico de tratamiento actual, de tal manera que la relación de médico-paciente está en peligro o ha sido dañada; · su médico de tratamiento actual opta por no coordinar su atención médica debido a problemas de comunicación entre su médico y la aseguradora sobre el procesamiento de sus facturas médicas. Proporcione documentación de su médico de tratamiento a